病史简介
患者44岁，男性，因“头部外伤后4小时，右侧肢体活动障碍1小时”入院。
患者4小时前扛重物（约50kg）摔倒，前额部着地，重物砸至后脑，当时神志恍惚，后转清，咳少量血痰，伴鼻出血，120送至我院急诊，急查头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，右侧额部头皮血肿，枕骨、蝶骨、多发筛板、左侧上颌窦壁、右侧眼眶壁、两侧鼻骨骨折伴鼻窦内积血。予右侧前额部清创缝合等治疗，3小时后患者出现言语困难及右侧肢体活动障碍，急诊复查头颅CTA提示：左侧大脑中动脉M2段及左侧颈内动脉闭塞，左侧颞顶叶未见明显梗死（图1），为进一步治疗收住院。
查体：生命体征平稳，嗜睡状态，言语不清，无凝视，右侧鼻唇沟变浅，双眼睑淤青肿胀，右眼上方一约7cm左右伤口，已清创缝合，左侧颧弓处肿胀，双侧鼻腔可见有鲜血流出，口腔可见血性分泌物，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级。双侧巴氏征阴性。NIHSS：13分。
图1.术前头颅CTA评估。A图示外伤性蛛血，B-C图示左侧大脑中动脉M2及颈内动脉颅外段闭塞，D图示左侧颞顶叶血管明显减少。
急诊评估后，急诊行脑血管造影，提示：左侧颈内动脉破裂孔段闭塞，左侧颈外动脉通过眼动脉代偿左侧颈内动脉颅内段供血，左侧大脑中动脉M2段闭塞。前交通开放，左侧大脑前动脉通过软膜侧枝少许代偿左侧额顶叶供血。左侧后交通开放，但非常纤细，左侧大脑后动脉通过软膜侧枝少许代偿左侧颞顶叶供血（图2）。全麻下行左侧大脑中动脉机械取栓术，术中中间导管超选至左侧颈内动脉岩骨段水平部发现左侧颈内动脉破裂孔闭塞，并有造影剂外渗，应用史赛克TREVO支架行左侧大脑中动脉M2段取栓一次，完全再通(图3A)。后行左侧颈内动脉破裂孔段覆膜支架植入术（微创WILLIS覆膜支架4.5*16mm），术后造影示：左侧颈内动脉破裂孔段未见造影剂外渗，支架中段残留中度狭窄，使用3.5*12mm冠脉球囊后扩后仍残留中度狭窄。术后造影示：左侧颈内动脉血流恢复正常，TICI：3级（图3B），术中使用替罗非班，术后12小时使用负荷剂量阿司匹林+波立维替换替罗非班，后常规双抗治疗。术后24小时复查头颅CTA提示：左侧颈内动脉通畅，支架植入处未见异常（图3C）。术后第7天患者言语稍含糊，右上肢体肌力恢复至2级，右下肢体肌力恢复至4级，开始下床康复训练，但患者下床后出现脑脊液鼻漏，后出现口鼻腔大出血，予急诊气管插管，后鼻孔填塞。复查头颅CTA提示：左侧颈内动脉破裂孔段支架植入远端可见假性动脉瘤改变（图4）。后复查脑血管造影示：左侧颈内动脉支架远端可见局部凹陷性改变，予支架远端桥接一枚4.5*7mm及4.5*10mmWILLIS覆膜支架各一枚，复查造影示左侧颈内动脉破裂孔段通畅，未见造影外渗。后患者病情恢复平稳后转康复科继续康复治疗。患者现右侧肢体肌力4级。NIHSS：2分。MRS：2分
图2.术前头颅DSA评估。A图示左侧大脑前动脉软膜侧枝少许代偿，B图示左侧大脑后动脉软膜侧枝少许代偿，左侧后交通开放，但发育细小，C-D图示左侧颈内动脉破裂孔段闭塞 左侧大脑中动脉M2段闭塞。
图3.A图示中间导管在颈内动脉岩骨段路途示：左侧颈内动脉破裂孔段次全闭塞，局部可见造影剂外渗。B图示使用取栓支架取栓一次，C图示支架取栓后造影示：左侧大脑中动脉血流恢复，D-E图示：左侧颈内动脉破裂孔段覆膜支架植入后无造影剂外渗，但残留中重度狭窄；F图示：术后头颅CTA示：左侧颈内动脉通畅。
图4.A-B图示：口鼻腔大出血后复查头颅CTA示：支架远端可见假性动脉瘤（箭头所示）。C图示：口鼻腔大出血后复查头颅DSA示：支架远端充盈缺损，考虑此处仍有动脉损伤，支架未能覆盖。D图示：压颈试验提示前交通开放代偿左侧颈内动脉供血不足。E-F图示再次释放两枚覆膜支架后提示左侧颈内动脉通畅，远端血流正常。
讨论
颈动脉损伤引起脑梗死主要是C1段夹层形成血栓脱落导致远端栓塞引起[1-2]。外伤性颈内动脉损伤致鼻腔大出血主要位于颈内动脉海绵窦段[3]。该患者颈动脉损伤位于破裂孔段（C3），不仅导致了口鼻腔大出血且合并远端动脉栓塞，临床上较为罕见。在处理远端栓塞时主要面临通过损伤的颈内动脉C3段会不会进一步损伤血管，该患者取栓时尝试通过中间导管，但由于骨性的压迫无法通过中间导管，遂直接采用支架微导管通过损伤的C3段后使用支架取栓的方法。这种操作存在进一步损伤颈内动脉C3段的风险，同时支架通过狭窄的破裂孔时可能会挤压掉血栓导致血栓逃逸。幸运的是血栓与支架黏贴紧密，通过狭窄的破裂孔时未发生血栓脱落，也没有发生颈内动脉C3段的严重出血。
在针对颈内动脉破裂引起的口鼻腔大出血可以使用弹簧圈闭塞载瘤动脉该方法迅速可靠，但也存在发生严重脑梗死的风险[4]。释放覆膜支架修复破损的颈内动脉，该方法优点在于能保持损伤血管通畅，同时治疗口鼻腔大出血[5-6]，但覆膜支架硬，有时很难完全贴覆破损血管，导致手术的失败[7]。由于患者前交通及后交通发育细小，代偿左侧大脑中动脉有限，闭塞颈内动脉C3段存在大面积脑梗的风险。但选择释放覆膜支架也面临着患者颅内有蛛网膜下腔出血，支架释放后需要双抗，双抗可能增加颅内出血。另外覆膜支架比较硬，中间导管无法越过破损的颈内动脉C3段，支架能否顺利到位也是要面临的问题。患者破裂孔附近骨折严重，骨质移位明显至破裂孔严重狭窄，覆膜支架能否打开也是要考虑的问题。该患者在充分利用中间导管接近颈内动脉C3段加强支撑的情况下将覆膜支架推送到位，顺利释放，术后造影见远端覆盖不全，且支架中段无法完全打开，但考虑造影时未见造影剂外渗及颈动脉血流恢复正常，结束手术。但患者在7天后再次出现大量口鼻腔出血，急诊复查头颅CTA提示支架远端出现假性动脉瘤改变，考虑支架未能完全覆盖破损的颈内动脉C3段所致。再次于C3段支架远端桥接一枚覆膜支架，由于选择的支架较短，同时没有释放支架的张力，在释放支架的时候发生了前串未能覆盖支架远端的破损颈动脉，故再释放一枚覆膜支架，这增加患者的经济负担，同时多枚支架叠加可能会导致后期的支架内再狭窄。
综上所述，通过机械取栓及释放覆膜支架修复破损的颈内动脉C3段可以取得良好近期效果，但患者后期会不会出现支架内再狭窄、支架内血栓或闭塞还需要长期的随访。
[1] Treatment of middle cerebral artery occlusion and internal carotid artery dissection with combined mechanical thrombectomy and stenting of the internal carotid artery. A case report. Wetter A Shin MR Meila D. J Neuroradiol 2012 6(1):84-88.
[2] Single-center experience on endovascular reconstruction of traumatic internal carotidartery dissections. Cohen JE Gomori JM Itshayek E etal. J Trauma Acute Care Surg 2012 7(2): 1216-21.
[3] Microsurgical anatomy of the sellarregion. Renn WH, Rhoton AL Jr. J Neurosurg 1975;43:288-298
[4] Application of selective external carotid artery embolization in the intractable epistaxis. Xu L, Zhang J, Chen Y,et al. Korean J Radiol 2010 11(6),603-611.
[5] 颈动脉损伤的血管内介入治疗. 李生 李宝民 王君等. 中华创伤杂志,2008 24(5) 383-386.
[6] Willis覆膜支架治疗颅内段颈内动脉病变临床应用.王武 程英升 李明华介入放射学2016 3:185-188 .
[7] Epistaxis originating from traumatic pseudoaneurysm of the internal carotid artery: diagnosis and endovascular therapy. Chen D, Concus AP, Halbach VV, Cheung SW. Laryngoscope 1998;108:326-331.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第四医院神经外科王胜虎副主任医师整理，陈毅力主任医师审校，张建民主任终审）声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
