病史简介
患者男性，47岁，因“间歇性头痛半月余” 来院就诊。
患者半月来无明显原因间隙头痛，不剧，无发热。既往史无殊。来院门诊就诊，予头颅CT检查，提示：左侧额窦及筛窦占位并骨质破坏，左侧额叶脑实质水肿。进一步MRI增强示：左侧筛窦、额窦及上颌窦黏液囊肿累及左侧额叶，并左侧额叶脓肿形成，周围水肿。头颅MRS示：左侧额叶片状异常信号影，T2Flair呈高低混杂信号，DWI提示弥散部分受限（图1）。门诊以“颅内占位，脑脓肿？”收住入院。
图1.术前MR及CT。术前MR及CT。A-C为T1增强，D为DWI提示弥散部分受限，E-F为颅脑CT提示左侧额窦及眼眶内侧壁受累。
入院查体：神清，语利，精神佳，双侧视力视野可，瞳孔等大等圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼求各向运动充分，左侧眼睑略下垂，伸舌居中，双侧嗅觉减退，余颅神经检查正常，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。
完善相关检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比正常，CRP正常，脑脊液常规及脑脊液生化未见明显异常，隐球菌荚膜抗原检测阴性，脑脊液涂片：未见到新型隐球菌、未见真菌、革兰染色未见细菌、未找到抗酸杆菌，GM实验：阴性，真菌（1，3）β-D葡聚糖定量：阴性。脑脊液培养阴性。虽然实验室检查无明显细菌性感染征象，但根据影响学检查临床诊断还是考虑：1.左侧额叶脑脓肿，2.左侧筛窦炎，3.左侧上颌窦炎，4.左侧额窦炎，5.左侧鼻息肉。排除明显禁忌症后于我院行“颅内脓肿引流术+视频内镜下鼻息肉摘除术+视频内镜下上颌窦开放术+视频内镜下额窦开放术+视频内镜下筛窦开放术+上颌窦病损切除术”。术中可见鼻黏膜水肿息肉化，额隐窝可见囊性肿物，内有大量黄色脓性分泌物，左眶内侧壁部分骨质缺损。鼻腔脓液送检培养及涂片（图2）。导航引导下行左侧额部脓肿穿刺引流，抽取棕黄色脓液3ml送检涂片、培养及基因测序（图2），并行生理盐水冲洗致引流液清亮，未留置引流管。术后患者意识清，自主体位，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧肢体肌力V级。术后予以经验性万古霉素1g，q12+美罗培南2g，q12抗感染治疗。鼻腔及颅内脓液细菌及真菌培养与培养检查均为阴性。华大基因PMseq病原微生物高通量基因检测提示细菌、真菌、病毒、寄生虫、结核分枝杆菌符合群、支原体/衣原体/立克次体均未见（图3）。治疗过程顺利，患者无发热等不适，动态复查MR增强提示脓肿腔变小（图4）。经验性治疗1月后顺利出院，出院后改口服利奈唑胺0.6g q12+左氧氟沙星0.5g qd两周治疗。目前电话患者随访一般情况良好，无发热、头痛不适。
图2.A：术中见鼻腔内脓液，B：术后当天头颅CT。
图3.脓液基因检测灵敏度及测序结果。
图4. 术前（2021-11-15）及术后MR比较。手术及经验性抗感染治疗后动态复查提示中脓肿腔基本消失，周围水肿逐步改善。
讨论
脑脓肿是一种严重的中枢神经系统感染性疾病，在发展中国家的发病率约为8%，在发达国家发病率约为1-2%[1]。患者大多有头痛、发热、颅压增高及神经功能障碍等典型症状[2]。脑脓肿的发展可分为四个阶段：1.早期脑炎（1-4天）；2.晚期脑炎（4-10天）；3.早期脓肿形成（11-14天）；4.晚期脓肿形成（>14天）。脑脓肿约90%是由于中耳炎、鼻窦炎、神经外科手术或创伤性脑损伤或通过外周其他位置的病原体的通过直接蔓延或者血行播散后连续扩散而导致的大脑局灶性感染[3,4]，常见病原体包括链球菌、葡萄球菌、厌氧菌和肠杆菌科。然而，随着时代的发展脑脓肿的病原菌微生物的阳性检出率无论在我国还是在发达国家却在下降[5]。
脑脓肿的病原学诊断尤为重要，不仅有利于判断预后，同时对指导抗生素的选择具有重要价值。标本的培养和涂片是明确病原微生物的传统检测方法，但由于体内外环境的差异，容易出现假阴性的可能。据报道，对于中枢神经系统感染，脑脊液传统培养方法的阳性率低于40%，采用专用器皿或延长培养时间可以提高培养的阳性率。相对于传统检测方法，宏基因组下一代测序（mNGS）技术直接针对标本中核酸无偏倚检测病原微生物序列，可以实现对病毒、细菌、真菌、寄生虫及非经典微生物等的检测[6]，具有无偏倚性、广覆盖、快速等优点[7]。在本案例中，我们运用最新的高通量基因检测技术，仍然未能检测出特定的致病微生物。然而，根据该患者的影像学表现及术中所见脓液，仍高度怀疑为鼻源性脑脓肿。相较于传统的临床实验室检查方法，二代测序具有更高的灵敏度和特异度，由于其具有极高的阴性预测值，在一些报道中甚至用于“排除”检测，即检测阴性有助于排除感染性疾病的诊断。该脑脓肿患者表现为测序结果阴性，出乎我们的意料，根据mNGS原理，我们推测存在以下几种可能性：1.测序结果匹配数据库的差异，该患者样本送检华大医学检验，是国内较为成熟的第三方测序结构，检测范围已覆盖已知的10989种细菌 (其中包括196种分枝杆菌和159种支原体/衣原体/立克次体)、 1800种DNA病毒、1179种真菌和282种寄生虫；2.测序样本的病原体载量过低，研究表明当样本中病原体低于20M左右特异性序列时二代测序容易出现假阴性，灵敏度上不如PCR，需要进一步通过增加数据量来提高检出率；我们送检时考虑到患者经济成本因素，只有脑内脓液送检测序，鼻腔脓液没有送检测序，图2所示脑内脓液相对鼻腔脓液要稀薄，病原体载量可能较低，如果同时送检理论上可以提高检出率。3.针对不同病原体感染，二代测序的检出效能也有所差异。在中枢神经系统感染中，目前证据提示二代测序检测细菌、寄生虫、病毒的效果较好，而中枢神经系统真菌感染仍需更大样本量的临床试验来检验其检测效能。该患者的感染类型不明确，虽然临床影像学特征不排除真菌性感染，但该患者经验性使用抗生素治疗有效，更加支持是细菌感染可能。对于二代测序结果为阴性结果处理的最好办法是再次取样重复二代测序检测，不过可惜的是，该患者临床标本量有限，且脓液无法二次采集，无法重复测序。脑脓肿的治疗需要个体化综合考虑，主要分为手术治疗、药物治疗及手术药物联合治疗[10]。手术治疗适用于颅内脓肿最大直径＞2.5cm[11]，立体定向抽吸微生物学文献经验性治疗对脑脓肿手术治疗有独特精的优势[12]。全世界第一例脑脓肿手术是由法国外科医生S.F. Morand于1752年进行[13]，1971 年，Heineman及其同事成为第一个临床成功治疗脑脓肿的人[14]。在本例案例中我们运用神经导航下颅内脓肿穿刺引流，并用生理盐水冲洗浓腔。在留取脓液标本后，经验性抗感染治疗。如果细菌培养阴性，则应根据可能的诱发原因（主要来源）和脓肿的解剖位置继续使用广谱抗生素。因为超过三分之一的耳源性和转移性脓肿是多种微生物如拟杆菌属、消化链球菌属和梭杆菌属等常见的厌氧菌，故甲硝唑的选用具有一定的意义[1,15]。敏感抗生素的使用应选择血脑屏障穿透性良好的抗生素如：万古霉素、美罗培南、头孢曲松、甲硝唑等抗生素是术后彻底治愈脑脓肿的关键。甲硝唑很容易穿透脑脓肿；已发现病灶内浓度为40μg/mL。该药物对许多厌氧菌具有优异的杀菌活性，但对包括微需氧链球菌在内的需氧菌无活性。鉴于极好的病灶内浓度和厌氧菌的高概率，许多专家建议将这种药物用于大多数脑脓肿患者。对于单纯颅内脓肿小于2.5cm患者应联合/足量使用抗生素＞6周并定期行CT/MRI检测，本例中我们选用万古霉素1g q12+美罗培南2g q12抗感染,治疗时间因≥2周，并每2周行CT/MRI监测患者颅内脓肿变化而调整。综上所述，脑脓肿的病原微生物的鉴别对指导治疗和判断预后至关重要。宏基因组基因测序的手段能极大提高病原微生物的检出率，但仍有存在测序假阴性可能。对于测序结果阴性但临床上又高度符合感染的情况，可以考虑重复测序，而经验性治疗在临床工作中仍具有重要价值。
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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第四医院神经外科单强主任医师整理，陈毅力主任医师审校，张建民主任终审）声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
