急性大血管闭塞取栓术前是否应该进行静脉溶栓是近年来卒中治疗的热点和争议点。围绕这一问题，DIRECT-MT、SKIP、DEVT和MR CLEAN-NO IV四大临床研究相继发表；中国的两项前瞻性、多中心、随机对照试验（DIRECT-MT和DEVT）显示，基于各自非劣效界值下，直接取栓不劣于静脉阿替普酶溶栓和取栓的联合治疗（桥接取栓），而SKIP和MR CLEAN-NO IV研究则未能证明非劣效性假设。试验结果的不一致提示，这一重大临床科学问题的答案可能并非简单的“是”或“否”，亟需进一步的亚组分析以回答“何种患者更适合进行直接取栓，何种患者更适合进行桥接取栓”，从而实现取栓治疗决策的个体化和精准化。

2022年1月，Stroke杂志（DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.035267）在线发表了刘建民教授团队DIRECT-MT闭塞部位亚组分析结果，旨在验证“大血管闭塞位置（ICA、M1、M2）是否影响机械取栓前静脉溶栓的安全性和有效性”，并配发了Nguyen和Fischer教授的Editorial述评。

本研究是DIRECT-MT的预设亚组分析，纳入并筛选DIRECT-MT研究中所有入组病例，共收集640/656例病人的基线血管闭塞部位数据（图1）。收集所有病人的基线非增强CT和CTA数据；术后24-72h进行脑血管CTA、术后5-7天行头颅CT平扫，同时在术后24小时和术后5-7天（或出院）进行神经功能评分（NIHSS），术后90天对入组患者进行结构化病例随访。血管闭塞部位根据基线CTA定义为颈内动脉、大脑中动脉M1段或M2段。

主要研究结果为90±14天mRS评分，次要结果包括：90天内病死率、血管内治疗前成功再通率（eTICI 2b-3）、eTICI 2b,2c及3级比例、24-72h CTA中血管再通率、24h及5-7天NIHSS评分、CT平扫判定最终梗死体积、90天mRS二分类对比。

基线资料显示与M1和M2闭塞患者相比，ICA闭塞患者具有较高的基线NIHSS评分、较低的基线ASPECTS评分、较高的心源性栓塞比例以及较长的再通时间（P<0.05）。

1）ICA闭塞患者总体预后更差，但治疗方式与闭塞部位无明显的交互作用（P for interaction=0.47）。在ICA、M1和M2三个闭塞部位直接取栓VS桥接治疗的acOR分别为0.99（95% CI，0.62-1.59）；1.12（95% CI，0.77-1.64）和1.22（95% CI，0.53-2.79）。

2）在二分类的mRS评分、早期再通、术后血管再通等次要终点事件上，治疗方式与闭塞部位也无明显的交互作用；不同闭塞部位桥接治疗治疗后症状性颅内出血发生率等安全性指标也无统计学差异。

本研究最终指出，对于适合行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，目前没有证据表明应该根据其血管闭塞部位决定取栓前是否应用静脉溶栓。

[REF: Zhou Y, Xing P, Li Z, et al. Effect of Occlusion Site on the Safety and Efficacy of Intravenous Alteplase Before Endovascular Thrombectomy: A Prespecified Subgroup Analysis of DIRECT-MT. Stroke. 2022;53(1):7-16. doi:10.1161/STROKEAHA.121.035267] PMID: 34915738