术者寄语
中间导管的急诊取栓中的作用主要是稳定通路、抽吸取栓、保护重要分支、防止血栓破碎逃逸等，SKATHI远端通路导管的出现，使得临床医生在处理高负荷血栓和颈动脉闭塞串联病变时更加游刃有余。
李敬伟
南京大学医学院附属鼓楼医院
神经内科副主任，医学博士，主任医师，副教授。
江苏省333高层次人才培养对象，中国卒中学会青年理事会副理事长，江苏省医学会神经病学分会副主任委员，江苏省医师协会脑卒中专委会候任主任委员，江苏省脑卒中分会神经介入专委会副主任委员，南京医学会脑卒中分会主任委员，第一负责人主持国家自然科学基金两项。
获得江苏省科学技术一等奖及二等奖各一项（排名第三），江苏省新技术引进一等奖两项（排名第二），南京市新技术奖一项（排名第一）。
患者基本信息：
男性，56岁。
主诉：
12月13日凌晨4点醒来后发现右侧肢体乏力，无法独立行走，当地医院输液后好转，外人搀扶下能行走，伴言语不清（最后正常的时间为12日夜间10点）；14日中午自感乏力加重，转来我院途中再次加重，右侧肢体无法活动。
既往史：
有高血压病史。
查体：
神清，混合性失语，右侧肢体肌力2级，左侧肌力正常。NIHSS评分19分。
术前影像学检查结果
术前ASPECTS评分5分。术前CTA提示左侧颈内动脉及分支显影不良。f-Stroke软件计算CTPcbf<30%体积为17.1ml，Tmax>6s体积为67.9ml。
术前造影提示左侧颈内动脉自起始部闭塞，前交通动脉开放，同侧大脑前动脉及大脑后动脉皮层对左侧半球形成皮层侧支代偿。
手术策略制定
脑梗死，左侧颈内动脉闭塞。
入路、术式的选择:血管内介入开通治疗。
颈内动脉起始部无明显残端，探查真腔可能有困难；从颈内动脉起始部到大脑中动脉主干均未显影，闭塞段较长，血栓负荷量不明，做好高负荷血栓抽吸的准备，配合支架取栓。
术中涉及介入材料选择
6F 90cm导引导管
125cm多功能单弯导管
泥鳅导丝
6F 115cm SKATHI远端通路导管
微导管：Echelon10，Rebar18
微导丝：Command微导丝、Fathom微导丝
取栓支架：4-20mmSolitaire支架
保护伞：SPIDER6mm保护伞
颈动脉支架：7-40mmwallstent支架
球囊：3-30mm及4-30mmCoyote球囊
手术过程
微导管微导丝配合下多次尝试通过颈内动脉起始部闭塞段未能成功，在125mm多功能导管配合下，将微导管及Command微导丝成功越过颈内动脉起始部闭塞段，微导管造影确认在颈内动脉真腔，但远端未见显影，考虑血栓所致。静脉推注替罗非班8ml，并以6ml/h持续泵入。
交换出微导管及多功能导管，C2段放置SPIDER保护伞后以3-30mm球囊和6F 115cm SKATHI远端通路导管采用球囊接力技术越过颈内动脉闭塞段，由下及上持续抽吸。
抽吸状态下整体撤出保护伞，继续抽吸，血栓堵塞SKATHI导管及导引导管，负压下整体将系统撤出，可见大量血栓。
微导管微导丝携SKATHI远端通路导管负压状态下再次进入颈内动脉，造影确认颈内动脉通畅，大脑中动脉中远段可见栓塞。
微导管越过大脑中动脉血栓后，以4-20mm Solitaire AB支架，配合6F 115cm SKATHI远端通路导管取栓一次，复查造影大脑中动脉血栓通畅，远端仍有少许血栓，观察后血流能够维持。
回撤SKATHI远端通路导管至C3段，通过导管再次释放SPIDER保护伞，回撤导管至颈总动脉，造影见C1段严重狭窄，以4-30mm球囊扩张狭窄段，复查造影狭窄段好转，远端再次闭塞，考虑斑块或血栓脱落，立即置入7-40 wallstent支架。
复查造影远端仍然闭塞，负压状态上行SKATHI远端通路导管回收保护伞并抽吸血栓，可见保护伞及大量血栓取出，复查造影C3段仍有血栓。再次上行SKATHI远端通路导管抽吸取栓，复查造影示远端血流通畅。
等待10分钟，复查造影颈内动脉及远端分支通畅，结束手术。DynaCT左侧外囊区域少许造影剂渗出。
术后造影
术后4h复查CT示渗出消失，左侧额叶导叶低密度灶。
术后第三天MRI示左侧额叶及导叶梗死，MRA血流通畅。患者症状明显缓解，NIHSS评分2分。
1. 该患者发病时间较长，为醒后卒中，穿刺距离患者症状最后正常的时间已经42小时。但该患者为症状波动性病程，加重时间距离穿刺时间4h，ASPECTS评分虽然低于6分，但低密度灶主要位于左侧额叶前部及外囊，与左侧肢体无力症状不符，说明新发的缺血区域尚未出现低密度灶，且Tmax>6s体积显著大于cbf<30%体积，经过讨论后拟采取积极的血管内治疗。
2. 本例患者为颈动脉急性闭塞合并远端栓塞，血栓负荷量大，处理过程相对比较复杂，材料准备上要完备。
3. 对于串联病变中来讲，越过闭塞段抵达颈内动脉远端是第一步，像本例患者由于缺乏着力点并且C1段斑块较硬，微导管微导丝难以奏效。利用多功能管的头部弯曲对准闭塞段，采取较硬的微导丝如Command或者PT能有效突破闭塞段，在跟进中间导管时采用球囊接力技术不但可以轻松越过闭塞段，而且可以防止损伤中间导管（或抽吸导管）头端，避免头端损伤后抽吸能力下降。
4. 6F 115cm SKATHI远端通路导管通过性高，能够轻松抵达大脑中动脉实现SWIM技术取栓。抽吸能力及抗疲劳能力强，本次术中采取了四次的抽吸治疗，均轻松胜任，值得信赖。
5. 对于动脉硬化相关的急性脑动脉闭塞，替罗非班的使用要早，抑制血小板功能后能有效降低术中血栓形成风险，防止术中术后再次闭塞。
