高风险垂体腺瘤具有进袭性（aggressive）。它们表现出与垂体癌相似的临床和影像学特征，包括对周围大脑结构的浸润，但缺乏脑脊髓或全身转移。此外，它们表现出明显的行为，包括具有难以控制的快速生长和频繁复发的趋势。“高风险（high-risk）”腺瘤一词于2017年首次出现在《世界卫生组织(WHO）内分泌肿瘤分类》第4版中。五种腺瘤类型属于这一类别，包括稀疏颗粒性生长激素细胞、男性泌乳素细胞、Crooke细胞、静默性促肾上腺皮质激素细胞和多激素PIT-1阳性腺瘤。本文详细介绍高风险腺瘤的形态学和免疫组化特征。此外，提出临床特点和治疗方案。这篇综述的重点是通过免疫组化评估预测标记物，这有助于临床医生为高风险腺瘤设计适当的治疗策略。生长抑素受体状态可预测生长抑素类似物术后治疗的有效性，MGMT表达可预测替莫唑胺治疗的疗效。这篇全面的综述介绍了高风险垂体腺瘤的临床和病理特征，强调了免疫组织化学的贡献，并强调了病理学在设计最佳临床管理中的主导作用。

引言

垂体癌非常罕见，占所有垂体肿瘤的0.1-0.2%，具有独特的恶性行为，已确定会发生颅脑脊髓或全身转移。除垂体癌外，35%的垂体腺瘤表现出类似的特征，包括对海绵窦和蝶窦的浸润，但缺乏全身系统性转移。临床医生常使用“进袭性（aggressive）”腺瘤一词，指其异常的临床行为，包括局部浸润、有快速生长倾向、复发频繁等，且难以控制。另外，属于“难治性（refractory）”垂体腺瘤被用来定义对常规治疗方式(如手术、药物治疗或放疗)具有抵抗性的腺瘤的进袭性性质。“高风险腺瘤”一词于2017年《世界卫生组织(WHO)内分泌器官肿瘤分类第4版中，以定义具有临床进袭性特点的某些组织学腺瘤类型。其中包括下列类型：稀疏颗粒性生长激素细胞、男性泌乳素细胞、Crooke细胞、静默性促肾上腺皮质激素细胞和多激素PIT-1阳性腺瘤（表1）。WHO的分类是基于垂体激素和其他特异性诊断标志物(如细胞角蛋白和转录因子)的组织学和免疫组化。与此同时，经过10多年的研究，Ki-67和p53蛋白的诊断意义，尚未得到明确。通常（As a rule），高风险腺瘤的Ki-67增殖指数较高。然而，大量进袭性垂体瘤显示，Ki-67和p53不能区分进袭性垂体瘤与垂体癌，且临床参数无明显差异。因此，目前还没有有效的组织学和分子预后标志物来识别具有临床进袭性行为的垂体肿瘤。相反，对于评估侵袭性，使用MRI，或甚至更进一步，术中直接观察是非常重要的。临床病理分级系统，不仅基于组织学基础，而且考虑MRI观察的评分因子侵袭，可能预测肿瘤进展。一项使用相同评分系统的研究显示，侵袭、Ki-67和肿瘤类型是无病生存的唯一独立预后因素。但p53是否是具有进袭性行为的独立因子尚未得到证实。最近报道了预测术后复发和进展，同时考虑到组织学类型的一种实用的算法。高风险腺瘤，特别是在不完全手术切除后，需要适当的治疗策略来控制进展和高复发率。因此，对垂体肿瘤进行精确分型是至关重要的。目前，预测生长抑素类似物和替莫唑胺(TMZ)治疗效果的最重要的免疫组化标志物分别是生长抑素受体(SSTRS)和O6 -甲基鸟嘌呤- dna甲基转移酶(MGMT)。

稀疏颗粒性生长激素细胞腺瘤

稀疏颗粒性生长激素细胞腺瘤(Sparsely granulated somatotroph adenomas,SGSAs)在其形态学上是嫌色性的（morphologically chromophobic）。其特征是存在易定义的圆形细胞质纤维体，使细胞核与细胞周围脱位，形成月牙状（easily defined, round, cytoplasmic fibrous bodies which dislocate the nucleus to the cell periphery,forming a crescent-like shape）(图1A)。在免疫组化上，它们对应于低分子量的细胞角蛋白，大多为7/8(克隆CAM 5.2)和18(图1B)。与致密颗粒性生长激素细胞腺瘤(densely granulated somatotroph adenomas,DGSAs)相比，SGSA通常表现出生长激素(GH)的局灶性和较弱的反应性（demonstrate focal and less intense reactivity），而DGSAs则表现出在整个细胞质中对GH(生长激素)的强烈和广泛的免疫反应性。SGSA发生率约为35%，尽管有一些腺瘤被称为中间型，由具有不同颗粒形态的细胞混合而成（although a subset of adenomas referred to as intermediate type consists of cells with a cell mixture of different granulation patterns）。从临床角度来看，SGSA代表更具进袭性行为的独特亚组。与DGSA相比，它们发生在年龄小于50岁的患者中，女性略占优势。它们对手术的反应缓解率（remission rate in response to surgery）较低，增殖率(proliferation rate）增加，手术切除后有再生长（regrowth）的倾向，手术难度更大。通常，SGA比DGA的预后更差。然而，有一篇文章报道，在研究材料中，这两种亚型在术后缓解（in postsurgical remission）方面没有显著的统计学差异。此外，它们通常较大，并与较高频率的鞍上延伸和海绵窦侵袭相关。

DGSAs对生长抑素类似物的反应优于SGSAs的原因是，大多数DGSAs中Gs蛋白的α亚基发生突变，sstr2 mRNA水平也较高。在一项对生长激素细胞腺瘤颗粒形态与生长激素抑制素类似物治疗反应的相互关系研究中，研究中共有30例SGSA未发现突变。因此，对于残余肿瘤的治疗，将SGSA与DGSA的区分具有临床意义，SGSA对生长抑素类似物的反应较低，且对GH拮抗剂的治疗较为敏感。与其他亚型相比，发现sstr2a在DGSA中普遍存在。与DGSA相比，SGSA的sstr2表达较低，且对生长抑素类似物反应较弱。这就是为什么SGSA可能对帕瑞肽（pasireotide ，SOM 230)反应较好的原因，帕瑞肽是一种多受体靶向生长抑素类似物，结合sstr1、sstr2和sstr3，其对sstr5亲和力最高，而sstr5在SGSA中显著表达。因此，生长激素细胞腺瘤亚型的sstr谱（profile）在肢端肥大症的术后处理中具有重要意义。

在过去的十年中，人们努力在术前使用放射影像学参数来识别和区分DGSA和SGSA。基于影像学特征，SGSA与较高的MRI T2加权信号比值（higher MRI T2-weighted signal ratio）相关，且更常具有侵袭性。这些特征可以在术前区分SGSA和DGSA，帮助临床医生确定术前药物治疗的候选人，帮助神经外科医生决定手术策略。这一有前途的方法可用于生长抑素类似物的术后治疗。已经证明，术前接受此类治疗的DGSA患者的临床和激素反应比那些患有SGSA的患者更好。此外，基于最小绝对收缩和选择运算子logistic回归模型（based on a least absolute shrinkage and selection operator logistic regression model），从MRI T2加权信号中提取的对比增强和肿瘤总体部分的放射影像学特征被用于评价生长激素细胞腺瘤的颗粒形态。这些特征可以作为有用的生物标记物来预测生长激素细胞腺瘤的颗粒形态。然而，后者的放射影像学特征的有效性（the validity）仍在调查中。

关于生长激素细胞腺瘤对TMZ（替莫唑胺）治疗的反应的信息很少。在一项包括197例不同组织学亚型的垂体腺瘤的研究中，绝大多数生长激素细胞腺瘤显示MGMT低表达。然而，作者没有提供任何关于SGSA和DGSs的具体信息。另一项研究报道，在SGSA中MGMT免疫反应低至不存在，表明在常规治疗不成功的情况下，对TMZ治疗有反应。这可能反映了其他传统的、不太激进的治疗方法对这些腺瘤的成功（This probably reflects successful treatment of these adenomas with other conventional, less aggressive modalities.）。

男性泌乳素细胞腺瘤

男性的泌乳素细胞腺瘤(泌乳素瘤)多为嫌色性（chromophobic ）(图1C)，由大的、稀疏颗粒性细胞组成，无PAS (过碘酸-希夫periodic acid-Schiff)反应。泌乳素(PRL)免疫组化通常显示特征性的核旁定位（characteristic paranuclear localization），称为高尔基体模式（ the Golgi pattern）(图1D)。这些腺瘤多为大腺瘤，高达80%的患者可出现鞍上扩展，常表现出肿块占位效应症状，原因是可扩展生长，压迫邻近脑结构，侵袭海绵窦和蝶窦。大约45%的患者会出现视野缺损，35%的患者会出现性功能障碍、男性乳腺发育（gynecomastia）和垂体功能低下。大多数患者出现性腺功能减退，主要与低睾酮水平有关，在一些环形中伴有部分垂体功能减退。巨腺瘤很少见，占所有泌乳素细胞腺瘤的15%，主要见于20 - 50岁男性，男女比例约为9:1。男性肿瘤较大，可能与临床症状轻微有关，如性欲减退、勃起功能障碍，导致诊断延迟。相反，由于育龄妇女出现早期的溢乳-闭经，这些患者通常表现为泌乳素微腺瘤。男性的肿瘤大小和PRL水平明显高于女性的，肿瘤生长迅速，常侵袭海绵窦。大多数泌乳素巨腺瘤对多巴胺激动剂(DAs)治疗有反应，包括长期服用卡麦角林。然而，尤其在男性中，大的肿瘤，对DAs反应较弱，往往具有耐药性。泌乳素细胞腺瘤伴多发内分泌瘤1型(MEN-1)临床预后较差。在产生PRL的腺瘤中，有报道，年轻男性患者有与MEN-1相关的11号染色体缺失。

已有多项研究证实TZM对男性进袭性泌乳素细胞腺瘤具有成功的抗肿瘤作用，临床效果改善，血清PRL水平显著降低。这些腺瘤对TMZ的反应率最高。根据一篇发表的病例综述，进袭性泌乳素细胞腺瘤对TMZ的反应最好，显示大约50%的反应率。一项系统的报告也显示，TMZ治疗是有效的，在76%对多巴胺激动剂和其他(包括手术和放疗)治疗无反应的高度进袭性泌乳素细胞腺瘤患者中，实现了肿瘤缩小。与其他腺瘤类型相比，泌乳素细胞腺瘤更有可能有较低的MGMT表达。在20个泌乳素细胞腺瘤中有15个报道MGMT阴性染色与对TMZ敏感性之间有很强的相关性。此外，它们显示MGMT免疫染色与MGMT启动子甲基化之间呈负相关，提示此类腺瘤患者可能需要TMZ治疗。然而，一些患者表现出MSH2和错配修复基因的缺失，导致对TMZ耐药性的快速发展。最后，获得性TMZ耐药机制与进袭性泌乳素细胞腺瘤向垂体癌的转变有关。

静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤

静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤在PAS染色的组织化学和对ACTH的免疫组化上与功能性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤表现出相同的形态。它们被分为致密颗粒型(1型)和稀疏颗粒型(2型)，分别是嗜酸性和嫌色性的。稀疏颗粒性变异型的细胞显示出与低分子量细胞角蛋白相对应的透明样物质沉积，形成核周的和部分核旁晕（forming a perinuclear and partly paranuclear halo）。PAS反应均阳性(图2A)，促肾上腺皮质激素(ACTH)免疫阳性(图2B)。静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤缺乏库欣综合征的临床体征或症状，皮质醇水平在正常范围内，血清ACTH水平可能轻微升高。1型和2型腺瘤存在性别差异，男女比例分别为1.4:1与6:1。大多数静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤具有临床进袭性的病程，对常规疗呈难治性，具有较高的进展率和复发率。如前所述，静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤可转变为垂体癌。这些临床和病理特征强调需要长期随访的必要性。根据其颗粒形态将促肾上腺皮质激素细胞腺瘤分为1型和2型，这对临床行为、复发和治疗结果很重要。2型腺瘤增殖率更显著，侵袭更为频繁。由于没有高皮质醇血症，正常腺垂体实质组织碎片的促肾上腺皮质激素细胞未见Crook玻璃样变(组织学标本中经常可见)。Galectin-3是目前唯一可用的区分功能性与静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的免疫组织化学标记物。与功能性腺瘤不同，galectin-3在绝大多数静默性腺瘤中是不存在的。它在静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤中罕见表达提示半乳糖凝聚素（galectin）-3和/或其基因功能的改变。

在最近的一项研究中，通过实时逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)来确定生长抑素受体（sstrs）的mRNA水平。sstr1和sstr2的mRNA水平在静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤中高于功能性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，而在功能性促肾上腺皮质激素性腺瘤中的sstr5 mRNA水平约高于静默促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的14倍。事实上，在静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤中，sstr1和sstr2的mRNA水平显著高于功能性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，因此需要使用生长抑素类似物进行治疗，特别是使用最有效的新型长效帕瑞肽(novel long-acting-pasireotide pasireotide)，该姚对多种sstr类型表现出较高的亲和力。

促肾上腺皮质激素细胞腺瘤对TMZ反应较好，有大约50%的反应率。因此，TMZ可有效治疗难治性静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤。TMZ联合卡培他滨在一组4例进袭性、功能性和静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤患者中显示有高反应。其中3例(75%)对治疗表现出完全或部分反应。

Crooke细胞腺瘤

Crooke细胞腺瘤是一种罕见的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤变体，具有独特的组织病理模式和临床行为。它们产生ACTH，表现或为功能性，导致Cushing病，或为静默性。腺瘤细胞呈典型的大量透明质积聚，形成甜甜圈状的核周环(图2C)，将储存ACTH的分泌颗粒转移到细胞周围()display a characteristic massive accumulation of hyaline, forming a donut-like perinuclear ring (Fig. 2C), which displaces the ACTH-storing secretory granules to the cell periphery)。在免疫组化上，透明物质相当于低分子量的细胞角蛋白丝。Crooked细胞腺瘤具有进袭性，与经典的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤相比，具有较高的致死致残率。它们侵袭邻近组织，在再次手术和/或放疗后有复发的倾向。此外，它们还可能进展为垂体癌。其中大部分为功能性大腺瘤，多见于中年妇女，仅有少数报道临床无症状的患者。在功能性Crooke细胞腺瘤中，存在galectin-3的核免疫反应性与它们的进袭行为相一致(图2D)。然而，由于某种无法解释的原因，Ki-67作为评估它们的增殖性指数很低，约为1%。Croke细胞腺瘤在儿科患者中罕见发生。在年轻人群中，静默性腺瘤可能伴有青春期延迟。这些腺瘤可能有生长抑制受体（sstrs）；然而，使用生长抑素类似物和奥曲肽LAR治疗可能无效。对于用如卡麦角林等多巴胺激动剂治疗也可能无效。

MGMT表达低或缺乏的临床进袭性Crooke腺瘤对TMZ治疗有反应。MGMT不是决定TMZ敏感性的唯一分子因素。右错配修复基因同源蛋白MSH6的表达可作为进袭性垂体腺瘤的替代预测标志物。一项通过免疫组化评估MSH6的作用和临床意义的研究报道了MSH6表达与对TMZ反应之间的正相关。本研究纳入的2例Crooke细胞腺瘤，均为MSH6阳性，其中一例为MGMT阴性，对TMZ治疗有反应。有趣的是，在上述研究中，发现MGMT、Ki-67和p53与TMZ的疗效没有显著相关性。

多激素类PIT-1阳性腺瘤

多激素类PIT-1阳性腺瘤最初被称为静默亚型3，是起源于PIT-1谱系的极其罕见的肿瘤。组织学上，它们是嫌色性的，分化差，PAS染色阴性，由大的多边形到梭形细胞组成。在免疫组化上，它们可能对各种垂体激素表现出反应性，包括生长激素（GH）、泌乳素（PRL）、促甲状腺激素(TSH)和α亚基(图3A)。然而，最重要的诊断特征是PIT-1转录因子的免疫阳性(图3B)，该转录因子在其他功能性和静默性的腺瘤中也高表达，分泌GH、TSH和α-亚基。此外，它们对雌激素受体和GATA3也呈局灶性阳性。基于组织学的准确诊断是极其困难的，可能需要电子显微镜研究来证实。这种腺瘤的超微结构特征是存在丰富的核球（abundant nuclear spheridia）。细胞为单态（monomorphous），未分化，含有稀疏的50-210 nm的分泌颗粒。多激素PIT -1阳性腺瘤在诊断时为较大的或巨大的，有海绵窦侵袭，偶尔累及斜坡。它们大多发生在年轻个体，尤其是女性，通常与特别具有临床进袭性的行为有关，具有高持续率，约50%的患者复发，以及无病生存率较低。虽然它们可能产生一种以上的垂体激素类型，但在大多数情况下，它们保持静默性，尽管一些患者可能与甲状腺功能亢进、肢端肥大症或高泌乳素血症有关。

在这些腺瘤中，存在sstrs可能预测对生长抑素类似物的反应，有助于有残留肿瘤肿块的患者的长期控制。最近的一项研究表明甲状腺激素细胞腺瘤对sstr2A、sstr2B、sstr3和sstr5高表达。这些发现与之前报道的89%的静默性促甲状腺素细胞腺瘤中存在sstr2A一致。后一项观察结果对于产生TSH表达sstrs的多激素PIT -1阳性腺瘤可能是重要的。通常，在80%以上的促甲状腺激素细胞腺瘤患者中，奥曲肽和兰瑞肽可导致TSH分泌减少和TSH血液水平正常化。在另一项回顾性研究中，7例分泌TSH腺瘤患者使用生长抑素类似物治疗后，其中6例游离甲状腺激素和TSH水平恢复正常，腺瘤体积缩小。

在一项包括8例静默性、临床进袭性多激素PIT -1阳性腺瘤的研究中，其中6例(75%)缺乏MGMT免疫反应性。这一发现提示使用TMZ治疗的潜在疗效。另一项研究报道了12例静默性腺瘤中42%有MGMT启动子甲基化，而所有有甲基化的腺瘤均有较低的MGMT免疫反应性。因此，这些腺瘤患者可能对TMZ治疗有反应。

预测标志物和病理作用

生长抑素类似物和对生长抑素受体（sstrs）的评估

生长抑素是一种抑制内分泌和外分泌细胞分泌和增殖的十四肽（Somatostatin is a tetradecapeptide which inhibits endocrine and exocrine cell secretion and proliferation）。生长抑素通过分布在细胞膜上的、与天然生长抑素有很高的亲和力的特异性生长抑素受体(sstrs)发挥作用。合成生长抑素类似物目前被用于治疗各种垂体腺瘤。尽管新的生长抑素类似物显示与其他sstr类型具有广泛的结合活性，在这五种sstr中，sstr2和sstr5是最重要的。对于生长激素细胞腺瘤，靶向治疗生长抑素类似物是一线治疗选择。这种选择可能也适用于产生GH或TSH的多激素PIT-1阳性腺瘤，它们更可能表达生长抑素受体（sstr）。大的腺瘤不能被完全切除，剩下的部分需要额外的治疗。对于术后治疗，腺瘤中sstrs的表达状态被认为是预测生长抑素类似物治疗结果的可靠标志物。这些药物甚至可能对治疗效果不佳的SGSA有效。为了确保和最大化预期的治疗结果，在开始治疗前应仔细评估sstrs。有几种方法可用来检测sstrs，如mRNA、实时PCR和免疫组化。一般来说，每种方法都有优点和缺点。sstr的总mRNA提取提供了高质量的材料，而实时逆转录-聚合酶链反应定量分析则提供了可靠的信息。基于sstr mRNA分析的技术需要从新鲜组织中提取高质量的mRNA。然而，提取的整个mRNA可能来自于经常包含在手术标本中的非肿瘤性腺垂体实质的组织碎片（tissue fragments of nontumorous adenohypophysial parenchyma）。因此，不能将评价sstr mRNA状态作为预测治疗结果的依据。由于在大多数常规患者中，只有福尔马林固定的石蜡包埋组织可用，免疫组化评估sstrs是选择的方法。这种技术，甚至适用于档案材料，允许评估密度和分布模式的膜活性sstrs。目前可用的sstrs的高灵敏度单克隆抗体能够进行高分辨率分析并与组织形态相关。定位于细胞膜上的sstr免疫染色对于预测治疗反应至关重要，这突出了生长抑素类似物在治疗管理中的重要性。因此，为了预测疗效，免疫组化评估依赖于膜的sstr状态，而必须忽略细胞质内的内化受体成分（the internalized receptor component within the cytoplasm）。为了评估sstr膜性免疫阳性，我们根据sstr的膜分布模式，提出了一个四量表评分系统（four-scale scoring system），与乳腺癌中Her-2/ neu膜分布的评估结果相似(表2)。评分系统中采用10%的sstr染色阈值进行评估，因为低于该阈值的估计是不可靠的。该评分系统的标准有很好的定义，易于在常规病理中应用，可重复性好，以确保结果的一致性。根据先前的研究，在细胞群中超过10%的sstr表达足以预测对生长抑素类似物治疗的反应。染色强度反映了受体蛋白的数量:因此，评分系统中定义的2 +和3 +得分对应较高的sstr蛋白密度，应考虑其临床重要性(图3C)。相反，与低sstr水平相对应的弱染色强度预示对治疗的阴性反应或低反应。sstr的细胞质免疫反应性，如果存在，不是技术伪迹，而是与内在化的sstr成分相对应。另一种评分系统，将sstr免疫组化与奥曲肽显像（octrescan）相关联，在其他神经内分泌肿瘤中，如胃肠胰腺，也考虑了sstr的胞质定位。评分系统对于评价生长抑素类似物治疗的疗效非常重要。应在每个实验室进行仔细的测试和设计优化工作稀释剂和选择应用免疫组化方案的类型，以获得可靠和一致的结果。

TMZ（替莫唑胺）和对MGMT（甲基转移酶）评估

为了控制对常规药物、手术或/和放疗有抗药性的高风险腺瘤的进展和症状，需要更先进的治疗方式。TMZ是一种口服烷基化化疗药物，已被发现对这种腺瘤的治疗有效。当常规治疗不能维持缓解时，使用TMZ可以作为化疗的选择。对治疗的反应明显取决于肿瘤体积的减少、肿瘤生长的抑制和生存期的延长。在大多数情况下，MGMT免疫染色阴性与TMZ的良好反应之间有很强的相关性。虽然TMZ可能会耗尽低MGMT存储，但高MGMT表达表明没有反应(图3D)。用于评估临床反应率的标准缺乏标准化，产生有争议的结果。虽然TMZ治疗约50%的患者有效，但对进袭性腺瘤的长期控制无效。有报道称，启动子甲基化和MGMT免疫反应状态之间没有相关性，提示存在复杂的潜在调控机制。不幸的是，几项研究表明，MGMT与Ki-67和p53之间没有发现相关性。一般认为，选择进袭性腺瘤候选患者进行TMZ治疗的金标准是对MGMT的免疫组化。然而，一些MGMT阴性的病例对治疗无效。由于MGMT表达的不一致性和其他治疗方式的不可用，一些临床医生忽视MGMT状态，直接进行TMZ治疗。MGMT是否代表最好的预测标记物的问题是有争议的，仍然是一个争论的主题。有几个技术原因可以解释缺乏反应。在最近的一项研究中，在没有使用检索协议的情况下（ without the use of a retrieval protocol.），进行免疫组化，分析的25例垂体腺瘤中只1例MGMT阳性。然而，重复的免疫组化和检索方案显示，在另外3例最初假定为阴性的腺瘤中MGMT阳性。上述研究说明了MGMT免疫反应性的技术缺陷可能导致假阴性结果的含义。福尔马林（Formaldehyde）被广泛认为是标准的组织固定剂，由于形成隔离抗原位点的化学双醛键（the formation of chemical dialdehyde bonds sequestering the antigen sites），在免疫组化中可能会引起技术问题。为了克服这个问题，几种预处理技术，导致隐藏的抗原位点暴露，是可用的。在将MGMT免疫组化引入临床应用之前，病理学家需要对各种揭蔽方案进行实验，并选择最合适的方案。其他可能导致失败的技术问题包括腺瘤组织标本的组织固定不当(延迟或延长)，石蜡组织块持续时间阻碍存储。此外，MGMT阳性核计数和观察者间或观察者内变化，缺乏标准评分系统，为准确确定MGMT表达构成了额外的障碍。最后，抗体或检测系统的敏感性低可能导致免疫组化结果不一致。正如预期的那样，所有这些分析前和分析后的问题阻碍了一些临床医生依赖MGMT免疫组化。鉴于TMZ的给药应局限于对治疗有潜在反应的选定患者，强烈推荐使用适当的抗原提取方案，通过免疫组化方法表达MGMT。MGMT启动子甲基化和MSH6表达是预测TMZ治疗反应的替代标记物。

新出现的治疗模式

一些高风险、难治性进袭性腺瘤也对TMZ具有耐药性，需要更先进的治疗方法。

血管内皮因子(VEGF)抑制血管生成，从而抑制肿瘤生长。在2例促肾上腺皮质激素细胞腺瘤患者中，抗- VEGF作为单一治疗或与TMZ联合应用，其中1例为静默性2型进展为垂体癌。抗VEGF治疗分别阻止肿瘤进展26个月和5年随访。值得注意的是，这两个腺瘤对VEGF都有强烈的免疫反应。因此，VEGF可作为抗VEGF治疗的预测指标。在另一项研究中，TMZ和抗VEGF联合治疗促肾上腺皮质激素细胞垂体癌获得了5年的无进展随访。

表皮生长因子受体(EGFR)靶向酪氨酸激酶抑制剂已被用于治疗两种耐药的泌乳素细胞大腺瘤以及一种进展为垂体癌的进袭性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤。EGFR酪氨酸激酶抑制剂对促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的治疗效果被发现与EGFR核表达有关。三分之二的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤患者存在泛素特异性蛋白酶8突变，这可能是EGFR信号通路增加的原因。然而，在另一项进袭性泌乳素细胞腺瘤的研究中，被研究的四例中有三例未检测到EGFR和ErbB2的免疫组化表达，且与治疗效果没有相关性。

mTOR抑制剂的抗增殖作用已在垂体细胞系和原代培养中得到证实。使用mTOR抑制剂可导致蛋白质合成减少、细胞生长减少和细胞周期阻滞。一种口服mTOR抑制剂药物联合其他治疗方式，在6例进袭性泌乳素细胞腺瘤和促肾上腺皮质营养素腺瘤患者中进行了试验。其中3例，1例为乳营养素腺瘤，2例为皮质激素细胞腺瘤，表现出5至12个月的短暂稳定性。然而，还需要更多的研究来阐明mTOR抑制剂对于治疗对包括TMZ等其他治疗方式无效的高度进袭性难治性腺瘤的有效性。

在各种恶性肿瘤中程序性死亡1 (PD-1)阻断取得了强劲的反应。PD-L1和CD8 +肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)是这种免疫治疗的预测标志物。最近一项对191例垂体腺瘤的研究报道PD-L1常在具有进袭性行为的功能性腺瘤中表达。

CD8 + TIL阳性表达与血中PRL、GH、ACTH、皮质醇水平升高相关。PD-L1的表达也与PRL和GH的免疫染色有关，Ki-67指数较高，而CD8阳性TIL的表达与PRL的免疫染色有关。在一个研究系列的48例功能性和静默性进袭性垂体肿瘤中，PD-L1 RNA和蛋白表达被研究。与无功能腺瘤相比，观察到功能性垂体PD-L1显著升高。此外，与原发腺瘤相比，复发腺瘤的PD-L1 mRNA水平较低。有1例报道了垂体泌乳素大腺瘤的免疫治疗成功。另一例促肾上腺皮质激素细胞垂体癌患者，在6个月的随访中，连续使用抗CTLA -4和抗PD-L1单克隆抗体治疗后，原发肿瘤和肝转移体积分别减少了59%和92%。基于检查点抑制剂的免疫疗法似乎有望在高风险难治性垂体腺瘤和垂体癌的治疗中发挥作用。

最后，肽受体放射性核素治疗(PRRT)作为进袭性难治性垂体腺瘤和垂体癌的三线治疗策略是一个有希望的选择。根据最近的报道，在13例进袭性垂体瘤患者中，有4例PRRT可导致生长停止、肿瘤缩小和临床或生化改善，其中包括2例泌乳素巨腺瘤、1例静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤和1例伴有转移的垂体癌。

结论

高风险垂体腺瘤形态明确，具有临床进袭性特征。精确的组织学分类需要垂体激素和细胞角蛋白免疫组化来识别高风险腺瘤类型。此外，在病理中，免疫组织化学对预测标志物的评估发挥着重要的临床作用，有助于达到治疗的最大预期效果。我们提出免疫组化技术缺陷的目的是阐明治疗结果中可能存在的差异。总之，免疫组化应由有经验的病理学家仔细评估。