缺血性卒中占全部卒中的80% ^[1],动脉粥样硬化性疾病是我国缺血性卒中发生的主要病因^[2]｡对于心源性栓塞造成的急性颅内大血管闭塞,支架取栓和抽吸导管取栓均具有较高的再通率和良好的预后^[3-4]｡然而,急性颅内动脉粥样硬化性狭窄相关的大血管闭塞(intracranial atherosclerosis-related large vessel occlusion,ICAS-LVO)的血管内治疗较为复杂,取栓治疗只能达到部分血管再通,补救率高,其最佳血管内治疗方案尚无定论^[5]｡作为血管再通的策略之一,球囊扩张血管成形术在对ICAS-LVO的治疗方面具有较多优势｡尽管有研究证实单纯球囊扩张成形术在颅内动脉粥样硬化性疾病择期手术治疗中的安全性^[6-8],但在急诊血管内治疗中,单纯球囊扩张成形术的疗效和安全性报道较少｡本研究回顾性分析首选单纯球囊扩张成形术治疗急性ICAS-LVO 患者的临床资料,拟探讨其预后及其影响因素,以期为急性ICAS-LVO 患者的最佳血管内治疗提供参考｡

回顾性连续纳入2019 年1 月至2020 年12 月山东省临沂市人民医院神经内科急性缺血性卒中行血管内治疗的患者550 例,排除心源性大血管闭塞233 例､串联及其他非动脉粥样硬化性大血管闭塞86 例､术中造影证实责任血管再通或考虑慢性闭塞未予治疗患者28 例,诊断为ICAS-LVO 者203 例,进一步排除以首选取栓等治疗的患者79 例,最终纳入急诊以单纯球囊扩张成形术作为首选靶血管再通方式的ICAS-LVO患者124 例｡124 例患者中,男88 例(71. 0% ),女36 例(29. 0% );年龄33 ~ 82 岁,平均(64 ±11)岁;入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分7 ~ 35 分,平均(14 ± 4)分;前循环责任血管99 例(79. 8% );静脉溶栓33 例(26. 6% );既往高血压病94 例(75. 8%),糖尿病30 例(24. 2%),卒中9 例(7. 3% );吸烟史34 例(27. 4% ),饮酒史35 例(28. 2% )｡根据术后90 d 改良Rankin 量(mRS)评分,将124 例急性ICAS-LVO 患者分为预后不良组(44 例)和预后良好组(80 例)｡患者或其家属于术前被充分告知手术获益与风险,并签署了血管内治疗手术知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄18 ~ 85 岁;(2)经头部CT或MRI 排除出血;(3)发病时间≤24 h;(4)对于发病6 ~24 h 的患者,依据应用扩散加权成像(DWI)或CT 灌注(computed tomography perfusion,CTP)成像联合临床不匹配对醒后卒中和晚就诊卒中患者使用Trevo 装置行神经介入治疗(DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo,DAWN)､缺血性卒中影像学评估后血管内治疗3(endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke 3,DEFUSE 3)和急性缺血性卒中血管内治疗筛选试验研究^[9-11],评估核心梗死区(局部脑血流量< 30% )和缺血半暗带(残余功能达峰时间> 6 s),即核心梗死区体积≤70 ml,脑血流不匹配体积(缺血半暗带体积- 核心梗死区体积)> 15 ml,脑血流不匹配指数(缺血半暗带体积/核心梗死区体积)≥1. 8;(5)颅内动脉粥样硬化性狭窄的诊断符合在颅内动脉狭窄患者中应用支架置入术和强化药物治疗预防卒中研究^[12]标准,且经DSA 证实靶血管为ICAS-LVO;(6)球囊扩张成形术作为首选治疗方案｡

排除标准:(1)存在心､肝､肺､肾脏等重要脏器功能严重障碍;(2)非动脉粥样硬化原因导致的大血管闭塞,包括心源性､串联病变等;(3)发病前mRS 评分≥3 分;(4)临床资料缺失和失访。

记录两组患者人口学信息(性别､年龄)､基线资料(高血压病､糖尿病､心房颤动､卒中､吸烟､饮酒､NIHSS 评分､血压)､临床资料[发病至入院时间､发病至穿刺时间､责任血管､静脉溶栓､桥接治疗､手术治疗方式､术后颅内出血及症状性颅内出血､术后改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级]､随访结果(术后90 d mRS 评分､术后90 d 病死率),并进行组间比较,进一步分析发生预后不良的影响因素｡

ICAS-LVO 的评价标准:(1)既往有动脉粥样硬化危险因素;(2)术前头部CT 或MRI 显示,责任血管供血区存在分水岭梗死征象^[13];(3)术中存在微导丝或微导管的首过效应,术中取栓支架置入后有“树腰”征^[14];(4)根据闭塞类型确定ICAS-LVO,即DSA 显示,动脉分支及其所有远端分支在闭塞节段之外被保留为主干型闭塞,可视为ICAS-LVO^[15]｡

高血压病定义为收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg 和(或)入院前已服用降压药^[16];糖尿病定义为空腹血糖> 7. 0 mmol/ L 和(或)餐后2 h血糖> 11. 1 mmol/ L 和(或)糖化血红蛋白≥6. 5%和(或)入院前已开始降糖治疗^[17]｡

心房颤动为有该病史或入院心电图检查结果证实^[18];卒中史为既往有明确卒中病史｡吸烟定义为吸烟量10 支/ d,且持续5 年以上^[19];饮酒定义为男性饮酒的酒精含量> 25. 0 g/ d,女性> 12. 5 g/ d,且持续5 年以上^[20]｡发病时间定义为患者出现卒中症状的时间,如果无人目击或醒后被发现,则定义为最后正常的时间;到院时间定义为患者进入急诊就诊的时间;发病至穿刺时间定义为卒中症状发作至股动脉穿刺开始的间隔时间｡

按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》^[21],对ICAS-LVO 患者行静脉溶栓和(或)血管内治疗｡经头部CT 和(或)CT 血管成像(CTA)检查后无静脉溶栓禁忌证,发病< 4. 5 h 者给予标准剂量阿替普酶(0. 9 mg/ kg);发病4. 5 ~ 6. 0 h 者,给予尿激酶100 ~ 150 万U 静脉溶栓治疗｡静脉溶栓者同时进入导管室桥接血管内治疗,静脉溶栓禁忌证者进入导管室直接行取栓治疗｡

根据患者情况由神经介入医师判定麻醉方式,选择全身麻醉或清醒镇静麻醉｡有下列情况者,采用全身麻醉:(1)患者存在谵妄或躁动,预判其在手术过程中不能安静配合;(2)呼吸节律异常或明显鼾症,经皮血氧饱和度< 93% ;(3)患者呕吐明显或需频繁吸痰｡(4)术前头部CTA 显示解剖通路过于迂曲或闭塞段血管较难到达,预判手术较为困难｡对于能够配合的患者采取清醒镇静麻醉,术中每隔5 min 监测1 次血压,将血压控制在90 ~ 140 /60 ~ 90 mmHg｡

麻醉成功后,Seldinger 技术穿刺右侧股动脉,置入8 F 短动脉鞘,将6 F 导引导管(Cordis 公司,美国)置于病变靶动脉附近,300 cm Synchro-14 微导丝(Stryker 公司,美国)导引下送入Gateway 球囊(Stryker 公司,美国)至病变部位,球囊直径以病变部位正常血管直径的60% ~ 80%为宜,缓慢充盈球囊(10 ~15 s/1 个标准大气压),直至命名压(获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力),持续60 s,缓慢泄空球囊,即刻造影观察血管扩张情况｡在排除血管破裂或夹层后,经交换技术保留微导丝,撤出球囊｡再次造影观察扩张效果,若血管无明显回缩(狭窄率≤30% )和明显夹层,等待30 min 后再次造影,评估血管情况,若残余狭窄≤30% 为手术成功｡如果扩张效果不满意,可以重复扩张2 ~ 3 次｡

出现以下任一项即考虑给予补救治疗:撤出球囊后,血管残留狭窄(狭窄率> 30% )或前向血流不稳定,血流分级mTICI 分级< 2b 级;病变部位出现夹层且远端血管不稳定,需颅内支架置入治疗,支架选择Wingspan 支架(Stryker 公司,美国)或NeuroformEZ 支架(Stryker 公司,美国)｡若球囊扩张后狭窄部位出现血栓或栓子远端逃逸至较大分支,则选择取栓支(Trevo,Stryker 公司,美国)､抽吸导管(Penumbra 公司,美国)或动脉内应用替罗非班治疗｡

术后严密监测血压变化,2 min 内静脉注射血小板表面糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂(替罗非班)10 ~25 μg/ kg,再静脉滴注0. 15 μg/ (kg·min),持续至术后24 ~48 h｡停用替罗非班前4 h 交替服用双联抗血小板聚集药物,停用替罗非班后继续服用阿司匹林100 mg/ d 和氯吡格雷75 mg/ d,1 次/ d,连续3 个月后改为口服阿司匹林100 mg/ d,1 次/ d｡

采用mTICI 分级评价术后即刻血管再通情况^[22],mTICI 分级2b ~ 3 级为血管再通,其中mTICI分级3 级为血管完全再通｡

术后症状性颅内出血的评价参照欧洲急性卒中合作研究(European cooperative acute stroke study,ECASS)标准^[23],即术后24 h,头部CT 和(或)MRI提示任何出血,且NIHSS 评分增加>4 分｡

术后90 d,通过电话或门诊完成临床随访｡临床随访采用mRS 评分评价功能独立性和预后,mRS评分≤2 分为预后良好,mRS 评分3 ~ 6 分为预后不良,其中6 分为死亡^[24]｡神经功能评估采用NIHSS评分,分值范围为0 ~42 分,分数越高表明神经功能受损越严重^[25]｡

采用SPSS 21. 0 软件进行统计学分析｡正态检验采用Shapiro-Wilk 方法,符合正态分布的计量资料以x- ± s 表示,组间比较采用两独立样本t 检验;偏态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25 ,P75 )]表示,组间比较采用Mann-WhitneyU 检验;计数资料以例数和百分比[例(% )]表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher 确切概率法｡以不良预后为因变量,将单因素分析显示差异有统计学意义(P < 0. 05)的变量进一步行多因素Logistic 回归分析｡以P < 0. 05 为差异有统计学意义｡

124 例患者中,82 例(66. 1% )成功采用单纯球囊扩张成形术实现血管再通并维持,42 例(33. 9% )经单纯球囊扩张后需给予补救性血管开通治疗;穿刺至血管开通时间为46 ~193 min,平均(114 ±51)min;术后即刻造影mTICI 分级达2b ~ 3 级115 例(92.7% );颅内出血11 例(8. 9% ),症状性颅内出血8 例(6. 5% )｡有75 例患者经取栓等治疗后明确为颅内动脉粥样硬化性狭窄病变｡

124 例均完成了术后90 d 随访,其中80 例(64.5% )预后良好,44 例(35. 5% )预后不良,包括10 例(8. 1% )死亡患者｡

ICAS-LVO 的发生机制为在血管重度狭窄的基础上形成了新的血栓闭塞血管,其病理生理表现为斑块破裂引起的原位血栓形成,而不是远端栓塞^[26]｡对于急诊ICAS-LVO 的最佳血管内治疗尚无共识,因此,探讨优先球囊扩张治疗该类患者的预后及其影响预后的因素具有重要意义｡本研究结果显示,单纯球囊扩张术血管再通率66. 1%(82/124),经单纯球囊扩张再行补救性血管开通治疗后血管再通率为33. 9% (42/124),术后mTICI 分级达到2b~ 3 级比例为92.7% (115 /124),且90 d 随访预后良好率为64.5% (80/124),表明对于急性ICAS-LVO 患者,首选单纯球囊扩张是一种安全有效的治疗措施｡

目前,对于ICAS-LVO 的诊断尚无统一标准,多依赖术前病史､CT 或MRI 影像学检查､术中微导管首过效应或取栓后残留狭窄等判断｡本组124 例患者均为微导管首过效应明显､ICAS 诊断明确的患者,有75 例患者经取栓等治疗后才明确为颅内动脉粥样硬化性狭窄病变｡对于ICAS-LVO 患者是否需取栓治疗尚有争议,有研究报道,可回收支架取栓可被推荐为治疗急性颅内大血管闭塞的首选治疗措施,因其可了解闭塞段的情况,有助于判断颅内动脉粥样硬化性疾病､远端有无血栓等,还能取出部分血栓,防止穿支闭塞或远端逃逸,但可回收支架取栓对卒中疗效较差,相当一部分患者需采取补救性治疗措施,且支架取栓易造成内膜损伤,增加了血栓形成的风险^[27-28]｡本中心的单中心经验认为,若无确切的血栓依据,尽量不给予取栓操作,单纯球囊扩张联合动脉内应用替罗非班可能是该类患者较好的治疗方案,球囊扩张前动脉内应用替罗非班能明显减少栓子逃逸和原位血栓形成^[29]｡

与心源性栓塞等其他原因造成的新生栓子脱落导致的颅内大血管急性闭塞相比,ICAS-LVO 的原位血栓附着在狭窄部位锥形的斑块上,导致抽吸导管头端直接接触血栓较困难,或取栓支架被释放后可能无法完全展开,造成靶血管再通率下降^[30]｡对于ICAS-LVO,一旦微导丝穿过病变部位,顺微导丝将球囊送至病变部位,可在短时间内充盈球囊扩张血管,即刻恢复靶血管远端血流｡不仅如此,有研究报道,单纯球囊扩张成形术可减少因拉栓､支架置入等对血管的刺激所导致的急性或亚急性血栓的形成^[31]｡

本研究结果显示,后循环梗死是影响预后的危险因素｡多项研究表明,后循环ICAS-LVO 患者更常见,后循环损伤是影响ICAS-LVO 患者预后的独立因素^[32-33]｡有研究报道,中国人群中约50%的后循环缺血性卒中是由动脉粥样硬化引起,由于后循环病理基础及解剖特点,对于动脉粥样硬化性狭窄导致的基底动脉急性闭塞,在成功开通血管后由于血管狭窄､不稳定的粥样硬化斑块及潜在的内皮细胞损伤等因素,使再次闭塞的风险增高^[34]｡因此,后循环ICAS-LVO 患者可能更加需要一种最佳的血管内治疗方案｡本研究术后血流成功再通率92.7% (115/124),而血管再通是患者良好预后的关键^[5,28]｡本研究中,术前NIHSS 评分及手术治疗方式非患者预后的影响因素,分析原因可能由于对于颅内动脉粥样硬化性狭窄患者,发病的主要原因为狭窄导致的低灌注,只要手术及时开通,恢复脑灌注,多能获得良好预后^[13],且虽然部分患者需要补救治疗,但随着材料的进步和技术的发展,补救治疗后患者多能获得良好再通,也可能与纳入的患者例数不足有关｡

尽管静脉溶栓桥接血管内治疗与支架血管内治疗的术后并发症发生率､病死率及良好预后率的差异均无统计学意义,但部分ICAS-LVO 患者在入院时行头部CTA示急性血管闭塞,经溶栓后转入导管室行DSA 示栓子溶解,残留重度狭窄,表明术前静脉溶栓对部分ICAS-LVO 患者还是有效的^[35-36]｡ICAS-LVO 发病时间较缓慢,斑块性质较硬,原有斑块上新形成的血栓可被溶栓药物溶解实现术前血管部分再通^[5],故静脉溶栓桥接血管内治疗可能更适合治疗ICAS-LVO 患者｡术前静脉溶栓可能溶解新形成血栓,但也应警惕溶栓导致的栓子迁移和出血的风险｡

本研究不足之处:第一,为单中心回顾性研究,纳入样本量较少,可能存在结果偏倚;第二,本研究同时纳入前后循环缺血患者,其缺血耐受特点､纳入时间窗长短以及出血并发症等都可能存在差异,这对结果会产生一定的影响;第三,因样本量较少,未对不同的补救措施及具体手术部位进行亚组分析,未来需要扩大样本量及多中心数据进一步证实ICAS-LVO 患者最佳的治疗方式｡

综上所述,首选采用单纯球囊扩张成形术治疗急性ICAS-LVO 患者是安全可行的,其中后循环病变､术后血管未达良好再通是预后不良的风险｡