针对颈动脉狭窄患者,颈动脉支架置入术(carotidartery stenting,CAS)已逐渐成为颈动脉内膜切除术的替代疗法^[1],术中使用栓塞保护装置(embolic protection device,EPD)可以有效预防相关的栓塞性并发症,提高手术的安全性^[2]｡了解使用EPD 的潜在风险,采取相应措施,可以减少相关的并发症｡目前EPD 可分为远端滤网保护装置､近端球囊保护装置和远端球囊保护装置,其中远端滤网保护装置具有可保持CAS 术中正向血流､术后可间歇造影动态观察的特点,因此在临床上最为常用^[3]｡本研究报道1 例CAS术中可能因为操作不当导致的EPD 卡压患者,以供临床医师参考｡

女,71 岁,因“右侧肢体无力伴言语不清1 h 余”于2019 年11 月1 日至宁夏医科大学总医院神经内科就诊｡患者于入院前1 h 突发右侧肢体无力,右上肢抬举费力,右下肢可在床面略移动,伴有言语不清｡入院体格检查:构音障碍,伸舌右偏,右侧肢体肌力Ⅳ级,右侧Babinski 征(+ ),美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分9 分｡入院后颈部CT 血管成像示左侧颈动脉分叉处95%狭窄;全脑DSA示左侧颈内动脉起始段狭窄90%以上(图1a ～1c)｡

评估患者后拟行左侧CAS｡通过导管导丝交换技术和颈外动脉支撑技术将8 F 导管放置于颈总动脉,选择EV3Spide RXtm 4 mm EPD (美力敦公司,美国)在造影路图指引下置于左侧颈内动脉颈段(C1 段)远端,将Stering 3 mm ×15 mm 球囊(波科公司,美国)输送至狭窄段预扩张2 次,撤出球囊后造影显示残余狭窄30%,沿EPD微导丝将RX Acculink(6 ～8)mm × 40 mm 锥形支架(雅培公司,美国)输送至狭窄段,释放支架,支架“前跳”,近心段未完全覆盖病变(图2a),需要置入第2 枚支架至颈动脉分叉处｡再次沿EPD 微导丝将第2 枚RX Acculink(7 ～ 10)mm × 40 mm 锥形支架(雅培公司,美国)输送至狭窄段,释放支架｡撤出支架输送系统时患者出现烦躁,剧烈活动,术者立即撤出支架输送系统｡此时造影示EPD 已卡入第1 枚支架远端(图2b),上推EPD 导丝,分离支架与卡压的EPD 失败;嘱患者转颈､咳嗽,用保护鞘回收EPD 失败;全身麻醉后再行EPD 回收,分别将4 F 多功能导管､8 F 导管送至EPD 卡压处回收失败｡再次微导丝导引下将球囊及微导管通过EPD 近心段,球囊扩张完毕后试图将EPD 推离支架,4 F 多功能导管回收EPD,多次尝试均失败(图3a,3b)｡反复回收EPD 过程中,EPD 导丝自近端标记处断裂,顺利撤出EPD 导丝,但装置的头部及导丝残段卡在第1 枚支架远端｡沿微导管重新导入微导丝至左侧颈内动脉C2 段远端,沿此导丝将第3 枚RX Acculink(6 ～8)mm × 40 mm 锥形支架(雅培公司,美国)输送至EPD 远端,释放支架,撤出支架输送系统,EPD 头部及微导丝的残段被完全置于血管壁的一侧(图3c,3d),再次行左侧颈内动脉颅内正位造影,示血流正常,手术结束｡

出院时患者无明显不适｡出院8 个月后复查颈动脉彩色多普勒超声,显示支架无移位,支架内血流通畅｡

20 世纪90 年代,Diethrich 等^[4]成功进行了首次CAS,由于当时介入治疗器械相对落后,手术医师技术不成熟,患者术中栓塞的发生率高于颈动脉内膜切除术｡随着介入治疗器械的不断研发和手术医师技术的日益成熟,CAS 的优势逐渐被认可,并在临床上得到广泛应用｡斑块脱落导致远端栓塞事件的发生是CAS 围手术期的并发症之一｡作为放置在颈动脉内的一种机械装置,EPD 可以有效减少术中栓子进入远端血管^[5]｡1990 年Theron 等^[6]首次应用EPD 实施CAS,并初步验证了其安全性｡一项Mate 分析结果表明,使用EPD 能降低CAS 围手术期的卒中和死亡风险,且在有同侧脑缺血事件发生的患者和无同侧脑缺血事件发生的患者中使用EPD 均可以减少手术栓塞事件的发生^[7]｡一项荟萃分析结果显示,CAS 应用EPD 组卒中发生率为2. 6% (324 /12 263),而未应用组卒中发生率为4. 2% (474 /11 198,P <0.05),因此使用EPD可减少卒中发生率^[8]｡一项纳入442例颈动脉狭窄患者的研究结果显示,69. 0% (304 /440)的患者术中栓子被EPD 所捕获,无患者发生围手术期死亡,术后30 d的随访中,卒中及病死率为1. 1% (5 /440),总并发症发生率为3. 4% (15 /440),证明CAS 术中使用EPD 能有效地减少栓塞性卒中及降低病死率^[2]｡

使用EPD 也存在潜在的相关风险,主要为血管痉挛及EPD 回收困难,其中EPD 回收困难发生率为7. 7% (12 /156)^[9]｡EPD 回收困难往往发生在支架内,这是由于颈动脉支架内存在钙化斑块或弯曲的情况时,斑块可能会伸入开环支架内,妨碍推送回收装置^[10-11]｡本文报道了一种远端滤网装置被支架缠绕而不能回收的情况,此类并发症鲜有文献报道｡分析并总结该患者出现此并发症的原因可能有以下几种:(1)CAS 术中操作不当导致释放第1 枚支架时出现支架“前跳”,近心段未完全覆盖病变,导致需要置入第2 枚支架,假如第1 枚支架准确置入,则不会出现置入第2 枚支架和EPD 滞留的情况发生,所以术者在手术过程中必须时刻保持谨慎,并熟练掌握手术技巧｡(2)在第2 枚支架释放完毕后,由于患者出现配合不佳､烦躁不安的情况导致EPD 导丝被牵拉,或者术者在撤离支架输送系统时不慎回拽EPD导丝,导致EPD 向近心段移位并缠绕在第1 枚支架远端,因此术前需要对患者手术耐受度进行仔细评估,对于手术时间长､耐受度差的患者,可以选择全身麻醉以减少此类并发症的发生,对于类似本例血管迂曲的患者,在撤除支架输送系统时,术者可以一手轻顶EPD 导丝,一手撤离支架输送系统(或助手协助,共同完成此操作),使EPD 轻度上移,并确定EPD 的3 个标记与支架远端有足够的距离｡(3)不稳定的球囊及支架输送系统在球囊扩张及支架释放过程中可能导致血管张力增加,造成EPD 移位进而缠绕支架,因此在通过导管导丝交换技术和颈外动脉支撑技术将8 F 导管放置在颈总动脉过程中,需特别注意整个系统的稳定性｡(4)由于RX Acculink 支架为开环设计,且支架两端的头部不“平”,相比闭环支架更容易发生EPD 卡压及缠绕,因此术者需在术前全面评估后选择支架｡

本病例中,术者在术中反复尝试回收EPD 时,其导丝从装置的近段断裂,小心撤出断裂EPD 导丝后,置入的第3 枚支架完全将EPD 残端“压”在血管壁的一侧,该并发症得以较为满意地解决｡笔者通过分析该病例总结了以下几种方法,为处理此类并发症提供参考:(1)可利用患者转颈及咳嗽来改变支架与EPD 的位置,上推EPD 尝试与支架分离｡(2)尝试上顶EPD 输送装置或4 F 多功能导管,使EPD 尽可能上移,从而尽可能与支架分离｡(3)在颈外动脉或颈内动脉中放置1 根支撑导丝来改变颈动脉支架与EPD 方向,或者再次利用球囊在缠绕处进行扩张,改变支架的位置及球囊､支架和EPD 三者之间的相互作用｡(4)只有EPD的头部及少量残余EPD 导丝在缠绕处时,可以再次置入1 枚支架将滞留的EPD 及残余部分充分压在血管壁上｡(5)若上述操作均未能成功,可以通过颈动脉内膜切除术将EPD 和残余部分以及支架全部移除,国外也有类似的个案报道^[12]｡

综上所述,CAS 成为治疗颈动脉狭窄的重要手段,近年来,随着EPD 在临床治疗中的常规使用,临床医师需注意其使用过程中相关的潜在风险,以提高CAS 治疗的安全性｡