简要信息

入院体格检查

部分运动性失语，右侧鼻唇沟浅。

2019-09-10 多模式CT

颅脑CT平扫：左侧额顶叶低密度梗死；右侧颞叶低密度陈旧梗死灶。

颅脑CTA：左侧颈内动脉颅外段闭塞，侧支循环可逆流至岩骨段（橙箭）。

颈部CTA：左侧颈内动脉起始部闭塞（红箭），右侧颈内动脉起始部重度狭窄（橙箭）。

脑CTP：双侧前循环TTP较后循环明显延长；左侧半球TTP较右侧延长。

2019-09-11 MRI

FLAIR和DWI：左侧额顶叶新近梗死，右侧颞叶陈旧性梗死。

颈部增强MRA：左侧颈内动脉起始部闭塞（红箭），右侧颈内动脉起始部严重狭窄（橙箭）。

颈内动脉全程三维黑血高分辨T1-SPACE平扫（左图）+增强（右图）：左侧颈内动脉颅外段血管轮廓塌陷，T1平扫呈等信号（左图，橙箭），并显著强化（右图，橙箭）；提示该段颈动脉闭塞时间不长，且腔内无新近血栓。

临床诊断

1、左侧颞顶叶新近脑梗死

2、右侧颞叶陈旧性脑梗死

3、左侧颈内动脉起始部闭塞

4、右侧颈内动脉起始部重度狭窄

5、高尿酸血症

病情分析和治疗决策

患者此次脑梗死的病因是左侧颈内动脉起始部闭塞，机制是动脉-动脉栓塞；既往脑梗死病因是右侧颈内动脉起始部重度狭窄，机制也是动脉-动脉栓塞。

入院后予以双联抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林 100mg QD +氯吡格雷 75mg QD）、阿托伐他汀（40mg QD）等治疗。患者双侧颈内动脉起始部闭塞或重度狭窄，伴有血流灌注障碍，均有介入治疗指证。

CTA提示侧支循环血流能逆流至闭塞左侧颈内动脉岩骨段，提示介入再通治疗成功率较高；同时，管壁MRI提示左侧颈内动脉闭塞段无血栓，且闭塞时间不长；故推测介入开通左侧颈内动脉闭塞难度不大。另外，右侧颈内动脉狭窄介入比较简单，耗时短。因此，在充分评估心脏等临床情况允许下，建议同期行双侧颈内动脉狭窄-闭塞病变介入治疗。

经沟通后，患者及其家属态度积极，同意手术，并签署介入治疗知情同意书。

介入治疗过程

2019-09-16，局麻

经左侧颈总动脉造影：左侧颈内动脉起始部闭塞，可见一细小残端（橙箭）；经眼动脉的侧支循环可逆流至岩骨段（红箭）。

经右侧颈总动脉造影：右侧颈内动脉起始部重度狭窄（橙箭）；右侧大脑前动脉A1段纤细，并供应双侧大脑前动脉A2段及其以远血流。

采用同轴技术将6F长鞘（Cook，90cm）送至右侧颈总动脉远端，经独立导丝将保护伞（NAV 6，雅培）送至右侧颈内动脉颅外段远端，并成功释放保护伞（黄箭）。

采用4.0*30mm球囊扩张右侧颈内动脉起始部狭窄后造影：右侧颈内动脉部狭窄明显改善。

于右侧颈内动脉起始部植入一枚自膨式颈动脉支架（Wallstent，9.0*40mm），回收保护伞后造影：支架展开和贴壁良好，未见残余狭窄。

支架植入后经颈总动脉造影：所见颅内动脉显影良好，同支架植入前。

采用同轴技术将6F长鞘（Cook，90cm）送至左侧颈总动脉远端，造影：左侧颈内动脉起始部闭塞。

微导丝（Command，.014”，300cm，雅培) 在微导管(波科，HI FLO)配合下快速通过左侧颈内动脉起始部闭塞，微导管跟进到颈内动脉岩骨段，造影证实微导管头端位于真腔（此处未给出图像），而后再次送入微导丝，交换出微导管，造影：起始部闭塞再通，呈重度狭窄（红箭），并见颅外段前向血流（黄箭）。

经微导丝将spider保护伞（4.0mm）释放于左侧颈内动脉颅外段远端（蓝箭）。

采用4.0*30mm球囊扩张左侧颈内动脉起始部后造影：左侧颈内动脉部狭窄明显改善（红箭）。

于左侧颈内动脉起始部植入一枚自膨式颈动脉支架（Wallstent，9.0*50mm），造影：支架展开和贴壁良好，未见残余狭窄。

回收保护伞后造影：左侧颈内动脉岩骨段局部可见夹层内膜征，造影剂充盈偏淡（橙箭）。

于岩骨段植入一枚自膨式支架（EP，4.5*37mm）后造影：夹层内膜被支架压迫到管腔一侧（红箭），局部管腔造影剂充盈浓度恢复正常。

经左侧颈总动脉造影：左侧大脑中动脉显影良好；左侧大脑前动脉A1段粗大，供血双侧大脑前动脉血流。

术中患者无不适，生命体征平稳，未并发明显迷走反射。

嘱术后收缩压控制在100-120mmHg之间，以预防高灌注综合征。

总手术时间：70分钟

造影：10分钟

介入治疗60分钟

术后情况

2021-09-17复查 CT

颅脑CT平扫：所见同介入治疗前。

颅脑CTA：颅内动脉显影良好，右侧大脑中动脉主干轻度狭窄。

颈部CTA：双侧颈动脉支架植入处管腔通畅。

脑CTP：双侧半球灌注基本对称，右侧颞叶陈旧梗死区TTP延长，并CBF和CBV降低。

简要评析

1、本病例是双侧颈内动脉狭窄-闭塞（左侧闭塞，右侧重度狭窄），均为症状性（右侧半球栓塞性陈旧梗死，左侧半球栓塞性新近梗死），脑CTP示双侧前循环灌注都受损（以左侧为著），故双侧颈动脉病变均有介入治疗指证。

然而，双侧颈动脉病变是选择分期介入治疗？还是同期处理？

2、分期介入治疗优点是：操作时间短，发生严重迷走反射风险小，相对安全。缺点是：因造影显示右侧大脑前动脉A1发育纤细，WILLIS环代偿能力差，一方面预防开通侧半球高灌注需严格控制血压，而未开通侧又要避免低血压加重低灌注，这给术后血压管理带来挑战；另外，分期两次手术，增加病人的痛苦，以及医疗费用负担。

3、同期介入治疗的优点是：术后血压管理方便，可严格控制血压预防双侧半球的高灌注，以及避免两次手术，减少病人痛苦，节约费用。

缺点是：可能操作时间较长，双侧颈动脉支架植入可能诱发严重迷走反射。

4、在此患者，我们于完善术前评估的基础上，综合多种因素后，选择了同期介入治疗双侧颈动脉病变，这是基于以下考虑，

第一：CTA提示侧支循环血流能逆流至闭塞左侧颈内动脉岩骨段，提示介入再通治疗成功率较高；同时，管壁MRI提示左侧颈内动脉闭塞段无血栓，且闭塞时间不长；根据我们的经验推测开通左侧颈内动脉闭塞难度不大，耗时不会太长；

第二：右侧颈内动脉狭窄介入比较简单，耗时短；

第三：术前评估显示患者心脏功能良好，无冠心病等心脏疾病，术中充分准备好阿托品、多巴胺等治疗严重迷走反射药物；

第四：联系好心脏科，如有需要，术中可行立刻行临时心脏起搏器植入术；

第五：选用径向支撑力弱的Wallstent颈动脉支架，植入支架后避免大直径球囊后扩，以降低严重迷走反射发生风险。

5、在充分准备的情况下，与预期一样，我们仅耗时70分钟就顺利完成了脑血管造影和双侧颈动脉病变介入治疗，期间未发生严重迷走反射，术后收缩压严格控制在100-120mmHg之间，以预防高灌注。

术后第2日复查多模式CT显示双侧颈动脉支架通常，双侧半球血流灌注较术前明显改善。

6、该患者术前多模式CT和MRI评估结果不仅明确了脑卒中病因机制和介入治疗指证，还为预测左侧颈动脉非急性闭塞介入治疗难度提供了至关重要的信息。CTA和增强MRA显示侧支循环血液可逆流至岩骨段，此种情况下，介入再通治疗成功率很高；三维管壁MRI显示左侧颈内动脉闭塞段无血栓，且闭塞时间不长；根据经验，此类患者只要微导丝/微导管突破起始部较短的斑块进入真腔，以后的操作就不难了，也不要担心血栓脱落栓塞。

7、本病例表明，微导管首过效应也可以应用于颈动脉非急性闭塞介入再通治疗。在此患者，微导丝/微导管通过闭塞段进入远端真腔后，保留微导丝，撤出微导管后造影可见前向血流部分恢复，并显示远端管腔形态良好，故未进行小球囊预扩张，直接经微导丝送入并释放spider保护伞，节约了时间。

8、双侧颈动脉严重狭窄-闭塞病变介入治疗是一复杂情况，术者需综合各项术前评估结果，以及器械和药物准备情况等因素，来进行介入治疗决策。