上海市第一人民医院神经外科
CASE 1
患者：女性 ，50y
头晕视力下降2年余
视力：右眼 0.8 左眼 0.5 ； 视野：缺损
内分泌提示无功能垂体腺瘤
MRI检查提示:鞍区占位
患者术前视野
手术术前预案：
该患者肿瘤包裹海绵窦段颈内动脉，在颈内动脉外侧，肿瘤有侵犯，挤压海绵窦的外侧壁，在颈内动脉后方和上方有肿瘤侵犯，颈内动脉呈后屈（垂直段的颈内动脉）下压，在颈内动脉上方和后方部分需要通过颈内动脉的内侧间隙到达上方和后方。
该病例海绵窦段颈内动脉垂直段，开口较大，提示该部分肿瘤，从Knosp 3a发展成Knosp 4级，需要通过颈内动脉的内侧间隙来切除包裹颈内动脉内侧的肿瘤。
有部分肿瘤通过海绵窦上三角突破动眼神经三角进入硬膜下，该部分肿瘤，需要理解它的生长方式，通过30度或45度内镜，将肿瘤切除。
手术风险评估：
通过颈内动脉内侧间隙切除颈内动脉上方和后方的肿瘤，使用45度内镜，能更有效切除该部位肿瘤，同时显露动眼神经三角，在使用双吸引器切除的同时，要注意脑膜垂体干。
术前数绘模拟肿瘤生长方式
在导航指引下行全麻下
经鼻蝶垂体瘤切除术
STEP 01
鞍底硬膜破坏
切除向下侵犯斜坡肿瘤后
STEP 02
切除颈内动脉后方肿瘤
STEP 03
颈内动脉后方与斜坡之间肿瘤切除
STEP 04
45度镜下
颈内动脉后方肿瘤切除
突破动眼神经三角肿瘤
切除后观
术前
术后
CASE 2
患者：女性 ，46y
右侧眼睑下垂1月
视力下降 右眼 0.6 左眼 0.4；视野无缺损
内分泌提示无功能垂体腺瘤
MRI检查提示:鞍区占位
手术术前预案：
该患者肿瘤包裹海绵窦段颈内动脉，在颈内动脉外侧，肿瘤有侵犯，挤压海绵窦的外侧壁，在颈内动脉后方和上方有肿瘤侵犯，颈内动脉呈后屈（垂直段的颈内动脉）上抬，前屈（床突段颈内动脉）下移，因此需要在垂直段颈内动脉的下方到达颈内动脉的外侧切除肿瘤。在颈内动脉上方和后方部分需要通过颈内动脉的内侧间隙到达上方和后方。
手术风险评估：
需要切除颈内动脉前方硬膜外的骨质，硬膜向外侧切开，显露到海绵窦颈内动脉的外侧，打开颈内动脉的近端环，注意下外侧干的出血。
颈内动脉上方和后方间隙肿瘤切除时，需要打开颈内动脉内侧的韧带，注意脑膜垂体干因受牵拉而引起的出血风险。
STEP 01
打开鞍底硬膜
向颈内动脉水平段外侧打开
STEP 02
切除颈内动脉水平段上方肿瘤
STEP 03
切除颈内动脉水平段
下方肿瘤
STEP 04
切除进内动脉外侧的肿瘤
显露垂直段颈内动脉
STEP 05
鞍底重建
粘膜瓣覆盖
术前
术后
结语
要仔细分析核磁共振冠状位、矢状位、轴位，分析肿瘤生长与颈内动脉位置变化的情况，推断包裹颈内动脉肿瘤的形成机理。根据不同的生长方式，采用颈内动脉水平段下方间隙和内侧间隙来切除肿瘤。肿瘤的质地是影响肿瘤切除的独立预后因素。对于质地较硬、粘连较紧的肿瘤需要慎重对待。对于肿瘤质地比较软的垂体瘤，通过这种方法，可以有效地切除包绕海绵窦水平的颈内动脉的肿瘤。
楼美清教授
Professor Meiqing Lou，M.D.
楼美清，现任上海市第一人民医院神经外科主任，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。
任中华医学会上海市神经外科专委会常委，中国医师协会神经内镜专业委员会委员，中国医师协会微侵袭神经外科专委会委员，世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主委，中华医学会神经外科分会神经肿瘤专业组委员, 中国医师协会脑血管病专业委员会委员，上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主委，中华医学会神经脊柱专业委员会委员，中国垂体瘤协作组委员。
从事神经外科工作27年，有高度娴熟扎实的显微镜和内镜神经外科技术操作功底, 在颅内肿瘤、脑血管病、脊椎等神经系统疾病手术中积累了约6000余例的丰富临床经验。擅长治疗垂体瘤、听神经瘤、脑干等颅底疾病。
