今天为大家分享的是，由浙江大学医学院附属杭州市西溪医院神经外科崔亚辉副主任医师带来的：经乙状窦后入路脑干血肿清除术，欢迎阅读、分享！
性别：女。
年龄：56岁。
主诉：突发意识不清2小时余。
患者2小时前无明显诱因突发意识不清，呼之不应；恶心呕吐胃内容物数次，量多，非喷射性吐；无肢体抽搐等其他症状；遂就诊于我院急诊查颅脑CT+胸部CT+脑血管CTA：脑桥出血伴左侧脑桥小脑角池少许积血考虑。为进一步治疗，拟“脑干出血”收入院。既往有高血压病史3年，规律用药，具体用药不详；血压控制情况不详。
意识昏迷；GCS：E1VTM2，双瞳孔等大，直径约2.5mm，左侧光反射敏，右侧光反射迟钝；视力视野、示齿、伸舌不配合；颈软无抵抗；肺部听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心律齐，心脏听诊未闻及杂音；腹软，肝脾肋下剑突下未触及；四肢刺痛过伸状态；肌张力减退，双侧Babinski征阳性。
急诊CT：脑桥出血伴左侧脑桥小脑角池少许积血考虑，请结合临床，建议复查。脑动脉CTA：未见明显异常，请结合临床，必要时DSA检查。
图 1术前CT
图 2 CTA及手术模拟
患者病情危重，呼吸节律紊乱，建议药物治疗，观察。患者家属充分了解病情，坚决要求手术治疗，反复告知后仍坚持手术。拟行经左侧乙状窦后入路脑干血肿清除术。
术后1周患者转醒，自主睁眼，能按吩咐活动左侧肢体，左上肢肌力3级。有轻度左侧面神经功能障碍，静息状态下闭眼完全。（详见视频）
脑干出血占全部脑出血总数的10%，但其致死率很高，约为40%～60%，因此原发性脑干出血是脑出血领域预后最差的类型之一[1]，既往被称为生命禁区。目前脑干出血主要治疗方式为药物治疗、立体定向血肿清除术、内镜下血肿清除术、开颅显微镜下血肿清除术及脑室引流术等。目前其治疗方式的选择仍存在较大争议[2]。国内邓煜二等报道出血量＞5mL的重型脑干出血病人，外科治疗能提高临床治疗有效率，降低病死率[3]。显微镜下开颅血肿清除术治疗原发性脑干出血具有较多优势，可在直视下最大限度一次性清除血肿，观察活动性出血并予以确切止血，同时一并清除破人第四脑室的血肿，使脑脊液循环通畅，尽可能避免二次手术导致的继发性脑积水。脑干出血常见手术人路包括经枕下后正中入路、乙状窦后人路和颞下人路[4,5,6]。2019年，Lan等回顾分析2005—2015年共286例重型高血压脑干出血患者的临床治疗资料，其中46例（16．08％）行开颅血肿清除术。分析显示，手术干预的时机是影响预后的最强因素之一。其中发病6小时内予外科手术的患者神经功能预后优于发病后6小时手术的患者，结果表明开颅血肿清除术可以显著降低患者病死率，改善神经功能预后。提示早期手术干预高血压高干出血是治疗的关键[7]。总体来看，脑干出血仍是致死致残率很高的疾病，现有的国内外各项研究仍有较大局限性。尤其外科手术治疗的研究因各中心手术操作方式及救治能力差异较大，且选择偏倚等原因，目前统计结果差异较大。未来原发性脑干出血的手术疗效评估尚需大样本、高级别循证医学证据支持。
[1]Huang, K. , et al. "Development and Validation of a Grading Scale for Primary Pontine Hemorrhage." Stroke 48.1(2017):63-69.[2] Manno, E. M. , et al. "Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage. " Mayo Clinic Proceedings Mayo Clinic 80.3(2005):420-433.[3]李浩, 刘文科, 林森，等. 高血压相关性脑干出血的治疗探讨[J]. 中华神经外科杂志, 2013, 29(4):3.[4]邓煜二, 薛道金, 谭齐家, 等. 常规保守治疗与外科治疗重型脑干出血疗效的Meta分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2021,19(4):656-661.[5]游潮, 陶传元. 原发性脑干出血诊断与治疗历史、现状与未来[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2021,21(2):71-75.[6]李浩, 刘文科, 林森，等. 高血压相关性脑干出血的治疗探讨[J]. 中华神经外科杂志, 2013, 29(4):3.[7] Lan Z , Richard S A , Li H , et al. Spontaneous hypertensive brainstem hemorrhage: Does surgery benefit the severe cases?[J]. Interdisciplinary Neurosurgery: Advanced Techniques and Case Management, 2018, 15(2018).神经外科副主任医师，师从我国著名神经外科专家张建民教授。
浙江大学神经外科学硕士，浙江省医师协会神经外科分会青年委员，杭州市医学会神经外科分会青年委员，杭州市中西医结合学会神经外科分会常务委员。擅长脑血管病显微外科手术及介入治疗，如颅内动脉瘤夹闭术、颅内肿瘤切除术、脑出血开颅及微创手术、脑积水V-P分流、颅内动脉瘤、动静脉畸形介入栓塞术、颈动脉狭窄内膜剥脱或支架植入术、椎管内病变切除术等。
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