01
神外重症患者治疗现状
（一）营养治疗是重症患者基础治疗，首选早期肠内营养
国际、国内指南均推荐：
在重症患者入院/入ICU后，营养治疗24-48小时内启动肠内营养。
维护肠道功能：
维护肠屏障功能
促进肠道功能恢复
代谢支持和代谢调理
改善预后：
显著降低病死率
显著降低感染发生率
有减少住院时间的趋势
减少住院费用
早期EN：-14,462 美元/患者
早期PN：-3,150 美元/患者
（数据来源：澳大利亚重症患者大型研究的药物经济学分析）
（二）欧洲多中心调查显示，营养治疗在颅脑创伤重症患者治疗仍存在差异
一项多中心调查，调查了66家欧洲颅脑创伤神经中心，颅脑创伤重患者治疗差异，其中65家中心反馈了营养治疗部分，结果显示：
首选肠内途径（n=60，92%）
多数受访中心的目标是在受伤后7天内进行全热量补充（n=43，66%）
肠外营养启动时机有高度差异：平均分布在“尽快”（n=13，20%），“伤后24小时内”（n=13，20%），“伤后72小时内”（n=10，15%），“伤后7天内”（n=17，26%）和“我们对此没有规定/指南”（n=12，19%）
与高收入国家相比，低收入国家，肠外途径使用频率明显更高（高收入n=1/55，2% VS n=4/11，36%，p=0.002
（三）重症患者实施肠内营养最常见的障碍
1、启动时机：血流动力学、胃肠功能、腹内压
2、置管困难：幽门后置管
3、不耐受：胃潴留、腹胀、腹泻
4、夜间、周末和节假日：医疗人员不足
（四）如何填平理论和实践的的鸿沟?多个国际指南推荐应用喂养流程
02
喂养流程提高肠内营养实践
（一）在指南和流程指导下进行个体化治疗
指南/共识（国际/国家/行业）
↓
流程（国家/ 地区/医院/科室）
↓
个体化（医生针对具体患者的治疗决策）
（二）多项研究证实：喂养流程改变了临床实践
国外已经发表了数十篇喂养流程应用研究，此处列举了其中比较重要的5篇。这些研究证实，应用喂养流程，可以有效改进营养的实施
（三）2004年ACCEPT研究：加拿大喂养流程研究
2004年发表的Accept研究, 是一项随机对照研究，共14家加拿大ICU参加，参与者中包括国际重症营养学界非常著名的Heyland教授、Doig教授等人。项目开始前，由专家基于证据和指南，举办会议制定统一喂养流程，并进行16周试运行；然后随机分为干预组和对照组。两组记录入ICU患者营养支持治疗数据，干预组采用专家共识的流程，对照组按医生各自原有方法进行肠外肠内营养支持，无特别流程。
（四）ACCEPT研究使用的重症营养喂养流程：时机和途径
（五）ACCEPT研究使用的重症营养喂养流程：腹泻管理
（六）ACCEPT研究使用的重症营养喂养流程：胃肠耐受评估
每4h评估胃肠对导管喂养耐受性表现：
不耐受表现：
腹泻
显著的腹胀或腹围增加
多次呕吐
临床检测到的误吸，
鼻胃管喂养时，胃残余量>500ml
（七）应用喂养流程提高了早期EN的有效性
干预组ICU最终纳入214例患者，对照组ICU最终纳入248例患者，结果发现，应用喂流程的干预组，较对照组肠内营养实施天数显著增加、肠内营养的启动时间也有所提前。
（八）应用喂养流程，降低病死率、缩短住院时间，有效改变实践
03
喂养流程推荐方案（草案）
（一）国内重症患者肠内营养喂养流程征求意见稿，2016年
（二）营养治疗的适应人群
有营养风险或预计3天以上不能经口饮食
2016美国重症营养指南推荐：
使用NRS2002（或者改良的Nutric评分），评估患者的营养风险。
（三）住院患者营养风险筛查 NRS 2002简单易行
（四）重症患者营养风险筛查：改良的NUTRIC评分（不纳入IL-6）
（五）营养支持时机：血流动力学稳定的标准
（六）2017欧洲重症患者早期肠内营养临床实践指南
Q：使用血管加压药物或者正性肌力药物的休克患者，是否应该使用延迟肠内营养？
A：对于休克尚未得到控制，同时血流动力学以及组织灌注目标尚未达标的患者，建议延迟肠内营养；但是只要休克可以通过液体输注以及血管加压药物/正性肌力药物的使用而得到控制，尽早开始低剂量肠内营养（Grade 2D）。
（七）营养支持时机：胃肠功能评估
（八）ESICM推荐评估胃肠功能：参考AGI(Acute Gastrointestinal injury)分级
AGI 严重程度分级：
AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）
AGIⅡ级（胃肠功能障碍）
AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）
AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）
（九）AGI分级处理，提倡尽早使用肠内营养
（十）AGI分级系统在重症患者中适应性及临床预后评估研究：一项多中心、前瞻性、观察性研究
（十一）AGI分级系统能有效识别重症患者胃肠道功能：障碍严重程度，并预测临床预后
研究结论：
AGI分级程度与ICU患者死亡率风险显著相关，AGI分级越大，其死亡风险越高
ICU患者肠内营养早期（7d内）达到目标热卡，能降低其死亡及风险和缩短机械通气时间
入ICU第1天AGI分级联合7天内喂养不耐受有利于重症患者预后危险分层
（十二）85%的重症患者存在胃肠功能损伤，并持续存在
浙江省人民医院牵头完成的14家中心、前瞻性、观察研究；研究入组550例ICU患者，入选一周内，每天按照2012年欧洲危重病学会推荐意见评估AGI分级。
其中，入ICU第1~3天主要基于胃肠道症状和腹腔压力（IAP）进行AGI分级；入ICU第4~7天AGI分级综合胃肠道症状、IAP和喂养不耐受进行评估；综合AGI分级是根据患者入ICU7d内每日AGI分级情况，采用从差原则进行AGI分级。
（十三）肠屏障功能障碍、消化吸收、运动功能障碍，是重症患者胃肠功能损伤的常见表现
1、研究显示：重症患者肠屏障功能严重受损
重症胃肠功能损伤组患者的内毒素（Endotoxin）、二胺氧化酶（DAO）、 D-乳酸（D-lactate）、脂肪酸结合蛋白（iFABP）均显著高于对照组（均P<0.01）
研究组38例：外科重症患者（APACHE II评分>8分），其中分成26例胃肠功能损伤患者组、12例无胃肠功能损伤患者组；
对照组15例：无重症疾病、无胃肠功能损伤患者（ APACHE II评分<6分）；
分别取3ml静脉血，检测两组患者的血清内毒素、二胺氧化酶、D-乳酸、脂肪酸结合蛋白的含量。
2、重症患者胰腺外分泌不全（EPI）发生率超过50%影响蛋白质和脂肪的消化吸收
一项前瞻性横断面研究，一共纳入563例重症患者进行分析，统计结果显示，排除原发性EPI，其中有52.2%的患者存在EPI（粪弹性蛋白酶-1<200ug/g），18.3%的患者存在严重的EPI（粪弹性蛋白酶-1<100ug/g），严重影响重症患者消化吸收能力
3、重症患者易出现胃排空障碍
重症患者应激状态下：胃窦收缩消失、幽门管关闭，导致胃排空障碍、返流误吸。
分别给予健康的志愿者(A)和重症患者(B)胃内喂养和小肠喂养，记录胃窦、幽门和十二指肠通道的5分钟压力波动。数据显示重症患者(B)的胃窦收缩消失，幽门管持续收缩。
（十四）胃肠功能损伤对肠内营养配方的需求
（十五）短肽维护肠屏障，减少菌群异位
研究方法：
对照组：普通饮食+水
短肽组：普通饮食+短肽水
先使用两种方法喂养小鼠2周，然后制造急性胰腺炎模型，使用自带荧光的细菌进行标记，观察短肽制剂对于胰腺炎模型小鼠肠粘膜屏障的影响
结果：短肽喂养组，肠道细菌异位明显减少。
1、短肽配方比整蛋白更有助于肠道损伤的修复
采用甲氨喋呤注射成年SD雄性大鼠建立肠粘膜炎模型42 只，空白对照组14 只
将肠粘膜炎大鼠随机分为3 组，即：正常饲料饲养组，整蛋白肠内营养配方组，短肽型肠内营养配方组
0 天、3 天、9 天、15 天检测血浆二胺氧化酶活性（越低表明肠道损伤越轻）、肠道组织病理学检查
2、短肽吸收速度快、利用率高，优于整蛋白
实验设计
随机双盲交叉对照试验
10位健康老年男性随机口服35g13C苯丙氨酸标记的整蛋白溶液或水解蛋白溶液
不同时点测量血液中氨基酸的浓度
结果
水解蛋白组，同位素标记的氨基酸水平显著超过整蛋白组
提示水解蛋白吸收速度快、利用率高
3、短肽配方，胃排空速度快于整蛋白、胃残余量更少
4.、空肠喂养不刺激胰酶分泌，更应选择易消化吸收的短肽配方
（十六）急重症患者存在胃肠功能损伤，首选短肽配方
（十七）营养支持途径：经胃还是经肠
（十八）误吸风险评价
评价标准：
10-12分为低度危险
13-18分为中度危险
19-23分为重度危险
评估要求：
入院（转入）、手术（介入）、病情变化（护理级别更改为上一级、医嘱变更饮食）
评分≥19分，每日评估一次；
评分10-18分，每周评估一次。
（十九）误吸风险护理措施
低度危险：
一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包括：饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。
留置胃管鼻饲患者，4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
中度、重度危险：此类患者多需留置胃/肠管：
意识障碍患者，尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分泌物。
喂养前检查并确定胃/肠管在位，床头抬高≥30°，并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位。
采取适宜管径大小的胃/肠管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。
采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。
每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。
机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在25-30cmH2O。
（二十）幽门后喂养减少重症患者肺炎发生风险
2015年发表在柳叶刀上的一份荟萃分析，研究了胃内喂养和幽门后喂养对成人重症住院患者预后的影响，从1950年-2010年期间2950份研究中最终筛选出14份研究，共纳入819例患者，发现：幽门后喂养可以显著降低重症患者肺炎发生率。
（二十一）幽门后喂养提高重症患者营养供给量
其中10份研究，共纳入692例患者，发现：幽门后喂养营养供给量显著高于胃内喂养。
（二十二）指南推荐，误吸风险高或胃肠耐受差时进行幽门后喂养
美国胃肠病学会《成人住院患者营养治疗指南2016年版》推荐：“当发现胃喂养的耐受性较差或病人有较高的误吸风险时，应进行幽门后管饲。”
（二十三）评估肠内营养耐受性
（二十四）肠内营养耐受性评分表
总分：
0~2分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗；
3~4分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估；
≥ 5分 ：暂停肠内营养，并做相应处理；
（二十五）EN目标量与补充性肠外营养（SPN）
（二十六）肠内营养不耐受的处理
（二十七）三类主要不耐受现象
（二十八）持续腹痛的处理
（二十九）腹泻的处理-1
（三十）腹泻的处理-2
（三十一）2017欧洲重症患者早期肠内营养临床实践指南
Q：对于腹泻的患者，是否应该延迟肠内营养？
A：对于腹泻的患者，建议早期使用肠内营养（Grade 2D）。
可采取的措施 ：
减慢速度、稀释营养液；
调整制剂：给予膳食纤维、短肽配方、添加消化酶等；
选择性肠道去污；
治疗二重感染：万古霉素；甲硝唑
（三十二）呕吐、腹胀的处理
（三十三）国内重症患者肠内营养喂养流程征求意见稿，2016年
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总结
在营养治疗方面，营养理论和实践仍有较大差距
应用喂养流程，可以改善临床实践，提高治疗效果
结合国际国内实践，制定最佳实践方案
