来自香港伊利沙伯医院神经外科的Yuen PakTo等研究者对此开展了相关研究，在研究中，研究者们回顾了CBS的不同治疗效果，并制定了一套处理这种紧急情况的工作流程，结果于2021年8月在线发表于《World Neurosurgery》上。
——摘自文章章节
【REF: To YP, et al. 2021. doi:10.1016/j.wneu.2021.06.032】
颈动脉破裂综合征（CBS）作为一种危及生命的疾病，理论上死亡率可达60%、神经系统致残率可达40%。CBS最常发生在头颈部肿瘤患者的放射治疗中。头颈部肿瘤接受反复放疗患者的CBS发生率不超过17%。据研究者们描述，在其地区，放射治疗鼻咽癌（NPC）是引起CBS的常见原因。对于接受放疗的NPC患者，假性动脉瘤通常发生在颈内动脉岩骨段和颈动脉侧壁，并表现为CBS。CBS的治疗包括开刀手术以及介入闭塞，伴或不伴搭桥手术。血管内介入治疗的应用越来越多，改善了患者的预后。其中介入治疗又分为“非重建性”方法，如弹簧圈栓塞闭塞载瘤动脉；以及“重建性”方法，如血流导向支架和覆膜支架。来自香港伊利沙伯医院神经外科的Yuen PakTo等研究者对此开展了相关研究，在研究中，研究者们回顾了CBS的不同治疗效果，并制定了一套处理这种紧急情况的工作流程，结果于2021年8月在线发表于《World Neurosurgery》上。
本研究为3家神经外科中心参与的一项多中心回顾性研究。纳入临床诊断为颈总动脉和颈内动脉（ICA）CBS、并接受了放射治疗的头颈部肿瘤患者。通过影像学检查结果证实CBS的诊断。患者接受血管内介入闭塞（非重建性）、血流导向（重建性）或外科搭桥手术。医源性CBS及外伤性CBS患者被排除。破裂的严重程度分为先兆性出血、迫近性出血和急性出血。先兆性出血（1型）指颈动脉暴露，包括动脉表面覆盖的软组织缺失、颈动脉周围存在空气、肿瘤浸润和感染，通过直接查体或影像学证据发现。迫近性出血（2型）指短暂性的和自限性的临床出血，仅填塞即可止血。急性出血（3型）指大量出血，如果不及时进行干预，将危及生命。
如果造影结果显示侧支血管代偿充分和/或球囊闭塞试验结果正常，则介入闭塞颈动脉是首选的治疗方法。对于球囊闭塞试验失败或DSA显示侧支血管代偿不充分的患者，可选择使用血流导向支架或搭桥手术。
DSA显示侧支血管代偿不充分是进行搭桥手术的主要指征。尽管侧支循环不佳的患者也可以选择使用血流导向装置，但最终根据各中心经验来决定实施搭桥手术。在某些病例中，如果同期还要完成其他外科手术，如颈部淋巴结清扫、清创或肿瘤切除术，尤其是对于CBS 1型或2型患者，此时外科医生将选择搭桥手术治疗。一旦诊断明确，搭桥手术也急诊进行。
主要结局事件是患者的生存率和功能结局。次要结局包括再出血率和卒中率。Kaplan-Meier法用于分析患者的生存率，Cox回归用于寻找影响患者生存率的重要变量。对于功能结局，使用mRS评分，将CBS治疗后3个月和6个月的患者功能状态与病前状态进行比较，评分升高1级定义为有差异。使用Logistic回归对功能结局进行统计分析。对于再出血率和紧急止血率，分析再出血率和再出血时间。此外，还对卒中率和卒中时间进行了分析。
本研究从2009年至2019年间共纳入53例患者，CBS手术治疗60次。患者均表现为鼻出血或口咽出血。表1总结了每种治疗方式下的患者人口统计特征。在60枚假性动脉瘤中，30枚位于ICA岩骨水平段、16枚位于外侧段，14枚位于ICA颈段。在血流导向组中，使用的血流导向支架类型包括Pipeline栓塞装置（PED，Medtronic）、Pipeline Shield（Medtronic）和血流导向腔内装置（FRED，Microvention）。血流导向组中包括19例患者，共发生25例破裂事件。在这25例破裂中，22例归为3型出血，每例患者平均需要1.76枚血流导向支架来达到止血目的，平均手术时长103分钟。关于支架是否通畅，在研究结束时发现11枚（44%）血流导向支架发生了闭塞。在这11例闭塞中，7例（63.6%）患者无症状，4例（36.4%）在患者卒中后发现了支架的闭塞。这些闭塞的血流导向支架的持续通畅时间从0天到38个月不等（平均7.33个月）。因为并存着头颈部肿瘤，导致抗血小板药物治疗方案的依从性很差，且有着较高的肿瘤出血风险。介入闭塞组中包括27例破裂事件，其中25例归为3型出血。平均手术时长103分钟，与血流导向组相同。介入闭塞组有7例（25.9%）患者发生卒中事件。搭桥组包括8例破裂事件，其中5例归为3型出血。平均手术时长为424分钟。搭桥组中发生2例移植物血栓形成和1例严重狭窄事件，其中1例在搭桥术后即刻发生，2例在术后2个月和60个月时发生。在这3例患者中，2例无症状，1例（12.5%）具有卒中症状。术后建议患者服用阿司匹林，然而由于疾病的进展，依从性仍然较差。
生存：绝大多数死亡归因于肿瘤进展和感染。血流导向组患者的平均生存期为37.1个月、介入闭塞组为25.7个月、搭桥组为24.6个月。总平均生存期为32.2个月（P=0.613）。在不同治疗方式的生存率上，三种治疗方式没有统计学差异。年龄是唯一影响生存率的有统计学意义的变量，其危险比为1.063（95%可信区间为1.023-1.106，P=0.002）。因此，年龄每增加10岁，死亡风险增加1.86倍。
功能结局：基于mRS评分评估CBS前后患者的功能状态。研究的变量包括缺血事件、治疗方式、患者年龄、再出血和破裂类型。缺血事件是唯一有统计学意义的变量，其优势比分别为7.388（P=0.008）和6.353（P=0.014）。此外，治疗方式并不影响功能结局，3个月时的P=0.066，6个月的P=0.129。
再出血：介入闭塞组和搭桥组的即时止血率为100%，而血流导向组的即时止血率为96%（24例）。血流导向组发生1例（4%）止血失败案例，该患者随后在放置血流导向支架后又应用了1枚覆膜支架进行止血。血流导向组发生了5例（20%）再出血或假性动脉瘤残余事件，介入闭塞组或搭桥组均未发生。在5例应用血流导向支架后再出血的病例中，1例发生在术后3个月，2例发生在术后4个月，1例发生在术后11个月。血流导向组的再出血率更高，且具有统计学意义（P = 0.009）。这些发现总结在表1中。
表1. 患者人口统计学、生存结局和再出血及卒中发生率
卒中：在本研究中，所有病例的卒中事件都是在术后发生的。介入闭塞组的卒中发生率最高，为7例（25.9%）；其次是血流导向组，为5例（20%）；搭桥组的卒中发生率最低，1例（12.5%）。不同治疗方式间的卒中率差异无统计学意义（P=0.696）。手术后的卒中时间如表2和图1所示。在13例卒中病例中，7例在术后3天内发生，6例在术后7天外发生。介入闭塞组的卒中发生较早，7例卒中中有6例发生在术后7天内。相反，血流导向组的卒中病例与支架内血栓形成有关，其中2例发生在术后第1天，3例发生在术后2周以上。研究者们对7例患者进行了术前球囊闭塞试验和一系列神经系统检查。在这7例患者中，4例患者的检测结果正常、1例患者检测失败、2例患者在检测过程中出现困难以致检测无法完成。因为许多患者要么躁动，要么无法配合进行试验，还有患者直接在全麻镇静插管的状态下进行血管造影，使得球囊闭塞试验的应用大受限制。其余患者使用DSA评估侧支循环供应。在60例CBS（53例患者）中，30例（50%）侧支循环供应不良。
表2. 卒中时间
图1. 每种治疗方式术后的卒中时间。在13例卒中中，7例在术后3天内发生，6例在术后7天外发生。
图2. 处理CBS疾病的工作流程
放疗后发生CBS患者的生存在很大程度上取决于潜在恶性肿瘤的进展。其功能结局与围手术期卒中发生率相关。研究者们建议将介入闭塞作为CBS的一线治疗。对于卒中风险较高的患者，使用血流导向装置进行血管重建是一种替代方法。
对于接受介入闭塞手术治疗的患者，重要的是识别出哪些患者可能存在早期卒中风险，并及时进行搭桥手术以防发生永久性神经功能缺失事件。对于血流导向治疗后假性动脉瘤复发，可以尝试再放置额外的血流导向装置。如果患者在后续的血管造影随访中，显示假性动脉瘤残余或复发、或有脑灌注不足的证据，则应明确行搭桥手术。
放射治疗后发生颈动脉破裂综合征的患者的生存，很大程度上还是取决于肿瘤的继续进展，介入血管闭塞治疗仍是推荐的一线治疗。
