本文病例提供者：河南省人民医院豫东分院神经外科医师 王勇手术医师：河南省人民医院神经外科王成光博士、民权县人民医院神经外科吴阳、王勇、吴朝阳手术时间：2022年1月10日
脑膜瘤是最常见的原发性脑肿瘤之一，其中部分恶性脑膜瘤具有某些良性脑膜瘤的特点，其可逐渐发生恶性变化，呈恶性肿瘤的特点。恶性脑膜瘤生长迅速，位于静脉窦附近的常侵犯静脉窦、造成静脉窦狭窄或者闭塞，临近颅骨骨质发生的变化，表现为骨板受压变薄、破坏，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆起。有时，肿瘤也可使颅骨内板增厚，增厚的颅骨内可含肿瘤组织。肿瘤侵犯静脉窦、颅骨、头皮，也可能是造成转移的原因。另外，恶性脑膜瘤也可经脑脊液播散种植。
恶性脑膜瘤的治疗以手术切除为首选方法，术中对侵犯的颅骨、硬脑膜应尽量切除，并行硬脑膜修补或颅骨的修补。
对于术中需要切除的颅骨的脑膜瘤手术方法一般为两种：1、一期切除肿瘤及颅骨后，待手术后三个月再依据缺损颅骨的DICOM数据传输的钛网公司，定制钛网后二期手术修补缺损的颅骨，病人需要经历二次手术过程，不仅需要接受两次痛苦手术，经济负担也要加重。2、一期切除肿瘤、受侵颅骨行钛网修补术。优点：避免了二次手术；难点：术中颅骨切除的范围在术前不易确定，主要依据术中而定，术中钛网的大小、形状、规格无法在术前定制。
近日我科应用3D Slicer融合术前CT、MRI、MRV、MRA等影像数据重建脑膜瘤、受侵颅骨、颅内动脉、静脉等，规划手术方案，模拟受侵颅骨、脑膜瘤切除，术前模拟切除颅骨范围数据传输的钛网公司，依据术前模拟数据定制钛网，做到切除颅内肿瘤、颅骨并一期修补。应用3D打印机打印出截骨导板（3D Slicer下规划切除颅骨范围设计出截骨导板），术中利用截骨导板确定切除颅骨范围并一期修补颅骨。
术前设计、手术方案、术中过程现汇报如下：
代Y某，男，60岁，以“ 额顶部外突变形四年，间断头痛15天”为主诉入院。四年来额顶部增生明显，半月来不明原因出现头痛，呈间断性，无恶心及呕吐，在当地医院予以综合治疗，症状减轻后停药,头痛复发，无抽搐、失语、肢体瘫痪和大小便失禁，曾去某医院检查头颅CT提示:颅骨肿瘤。查体；T 37℃，P 68次/分，R 18次/分，BP 139/72mmhg，神志清，精神差，右侧额顶部局部膨隆明显，呈舟状，局部无红肿压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，四活动可，双侧巴氏征阴性。初步诊断：颅骨肿瘤。
利用128排CT扫描头颅数据重建，可见患者头部明显畸形，额顶部外突。
CT不同平面观察颅骨及脑组织、硬脑膜情况，见硬脑膜增厚、颅骨增生。
观察骨窗，可见颅骨骨质改变，颅骨增生，内外板毛糙
是单纯颅骨增生引起硬脑膜下改变？或是硬脑膜下病变引起颅骨增生？或者是有其它病变？
MRI不同序列扫描，可见增生骨板下颅内肿瘤
增强MRI ，肿瘤脑膜尾征明显，头皮下软组织也有肿瘤影像学特征，考虑头皮受肿瘤侵蚀。脑膜瘤呈匍匐样生长，颅骨、头皮均受侵蚀。
3D Slicer融合重建颅骨、CT 、MRV、 MRA，可见肿瘤位于增生颅骨正下方，上矢状窦受压或受侵蚀闭塞
利用MRV数据，应用3D Slicer Volume Rendering 渲染静脉回流血管，可见上矢状窦闭塞，额顶部头皮血管增生明显，上矢状窦前1/3静脉可通过左侧脑皮层静脉血管回流到左侧乙状窦。
模拟切除受侵蚀颅骨。
依照切除颅骨范围，设计出术中应用截骨导板。
依照术前模拟切除颅骨数据定制三维钛网。
术前依照截骨范围，设计头皮切口。
术中精细操作，按照术前预演方案进行（河南省人民医院王成光博士在术中）。
术中暴露颅骨，见颅骨受侵增生明显。
肿瘤侵蚀头皮，并在头皮下生长。
结合肿瘤受侵情况、利用截骨导板确定去除颅骨范围。
切除受的侵颅骨（正、反面），边缘为肉眼下正常颅骨。
肿瘤自矢状窦旁完整给予切除，术中间肿瘤质软、松脆、血供中等，肿瘤周边硬脑膜明显增厚，受侵犯矢状窦、大脑镰给予双击电凝烧灼。
肿瘤周边受压额前回流静脉给予完整保留。
切开上矢状窦后行矢状窦内肿瘤切除，受侵犯矢状窦壁给予双击电凝烧灼并行上矢状窦重建。
肿瘤完整切除后，行人工硬脑膜修补。术前预定钛网完美颅骨修补，与术前规划一致。
切除标本送检，期待病理结果。
术后患者完全清醒，CT复查并重建，额部畸形膨隆改变。
钛网一期修补良好，与术前规划一致
该肿瘤符合毡状脑膜瘤（MEP）生长特点，呈匍匐样生长，MEP是一种罕见的脑膜瘤亚型，仅占所有脑膜瘤的2-9%。MEP与常见的球状脑膜瘤不同，其特征是毡状侵犯周围骨质，伴有广泛的骨质增生和硬脑膜增厚。MEP位于大脑凸面并侵犯上矢状窦。手术切除是治疗的主要手段，其目标是最大限度地安全切除，对于次全切除或复发可进行辅助放射治疗。
3D Slicer应用于术前规划，可以使手术医师在术前预演操作、模拟手术，使手术准备更充分，减少手术操作时间；3D打印截骨导板用于术中切除颅骨范围，按照术前预演计划进行手术操作，特别是对于一期切除肿瘤并需要颅骨修补的患者，可以减少二期手术的顾虑、创伤及经济负担。值得临床推广应用，3D Slicer作为免费低成本应用软件配合3D打印起到导航功能，对于基层医院值得临床推广应用。
作者：吴阳 主任医师 单位：河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院神经外科、河南省天然药物提取与医疗技术应用工程研究中心
民权县人民医院神经外科开放床位80张，内设民权县颅脑创伤救治中心、脑出血研究所（脑出血微创治疗中心）、重症监护室。本科室技术力量雄厚，现拥有蔡司显微镜，脑室内镜、微创钻颅设备，蛇牌、西山等开颅设备，成功开展颅脑显微微创技术，立体定向脑出血微创钻孔、成功应用3D Slicer、Mimics、E3D技术于临床。科室多人拥有神经创伤重症“5C”证及神经外科专科医师证书。
民权县人民医院神经外科.民权3D打印医学研究所全面开展数字神经外科、虚拟现实技术、多模态融合技术、3D打印穿刺导板，可应用治疗高血压脑出血微创穿刺治疗，脑肿瘤术前精准定位、术前模拟规划、临床教学等等，微创治疗更精准！3D打印颅骨模型，三叉神经痛微创治疗，术前规划更直观，穿刺治疗更方便，减少术中操作时间，3D打印脊椎术前规划钉道，颅内肿瘤定位更精准.....，科技结合临床，个体化治疗，3D转化医学前景更广阔!
