曲径通幽探龙穴 回首今朝已通明
病历摘要
姓别：男 59岁
主诉：右侧肢体活动不利约16小时，意识模糊约8小时。
现病史：家属诉患者于2021-12-15 05：00左右无明显诱因突发右侧肢体活动不利，为求诊治，首诊于北京市小汤山医院，行相关检查、治疗后诊断为：急性脑梗塞，于21:00左右突发意识模糊。
因条件有限，为求进一步诊治，家属急呼救护车将其送入我院，急诊给予完善相关检查及检验后，明确初步诊断，给予相关治疗，后以“急性脑梗塞”收入院。
患者自发病以来，无呕吐，无四肢抽搐及大、小便失禁，近期体重无明显变化。
既往史：“高血压”病史8年，最高200/130mmHg，现口服“厄贝沙坦”血压控制不佳。
“左侧脑出血”病史7年余，于当地医院行保守治疗，具体不详。
“胆囊切除术后”病史5年，具体不详；
2021年10月“左侧脑梗塞”，保守治疗，现口服“阿司匹林”，未遗留后遗症；
2021年11月“左侧脑梗塞”，保守治疗，遗留失语伴右侧肢体活动不利，右上肢肌力约4级，右下肢肌力5级。
查体： T 36.2℃ P80次/分 R 18次/分 BP 130/87mmHg。患者意识模糊，失语，精神差，查体欠配合。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。
胸廓双侧对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音。右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，左侧肌力5级。
双侧肌张力稍高，双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阳性。
2021-10-22第一次脑梗塞时CTA(当地医院)左侧M1远端重度狭窄
2021-11-19 第二次脑梗塞CTA(当地医院)左侧大脑中M2上干远端闭塞
入院检查
2021-12-15头颅CT：
脑桥、双侧基底节区、侧脑室旁、放射冠腔隙灶及小软化灶，建议MRI检查除外新鲜脑梗塞；脑萎缩；脑白质变性。
胸部CT：
双肺少许陈旧性病灶；双肺感染不除外，请结合临床。
头颅MRA：
左侧大脑中动脉闭塞，请结合临床。
心电图：
1.窦性心律
2.心电图正常范围。
术前诊断
1.左侧脑梗塞（脑室旁）
2.左侧大脑中动脉M2段上干闭塞
3.高血压3级（很高危）
4.双肺感染
5.双侧胸腔积液
6.右肺不张
2021-12-16头颅CT(左侧脑室旁多发低密度影)
2021-12-16头颅核磁左侧脑室旁脑梗塞(急性-亚急性)
2021-12-16 头颅CTA，LM2上干闭塞
2021-12-29 头颅CT(复查：左侧脑梗塞有吸收）
2021-12-29 头颅CTA
手术指征
左侧脑梗塞，左侧大脑中动脉M2段上干闭塞，皮层血管缺如。
手术方案
拟行手术方案：
左侧大脑中动脉M2上干慢闭再通术，必要时支架置入。
术前用药：
阿司匹林片 100mg 14天
硫酸氯吡格雷 75mg 14天
阿托伐他汀钙 20mg 14天
余活血化瘀，营养神经，营养脑细胞，控制血压
手术风险：
1.血管再通失败
2.引发血管夹层、出血、血管痉挛新发梗塞
3.支架内急性或亚急性血栓形成
4.穿支损伤，注意血管发育及走形情况，避免不必要的栓塞引发脑梗塞
5.入路血管损伤等
6.术后颅内高灌注，引发再灌注损伤。
手术记录
全麻后置入6F90cm长鞘，黑泥鳅携带多功能造影导管及6F90cm长鞘送入颈总动脉，撤出黑泥鳅及多功能管。
黑泥鳅携带心玮远端通路导管（115cm）送入颈内动脉末端，造影证实左侧大脑中动脉M2段上干闭塞。
Synchro-0.014in×200cm微导丝携带Echelon-10微导管送入M1远端，工作位路图下扭矩控制微导丝小心通过闭塞段，微管手推造影证实为真腔。
送入Transend-0.014in×300cm微导丝，撤出微管，交换上Gateway球囊（1.5mm×15mm），以6atm压力缓慢扩充球囊，停留1分钟后，缓慢撤除压力，造影证实M2上干通畅，远端血流TICI2a级，且近端可见一明显狭窄。
再次交换上Gateway球囊（2.0mm×9mm），以6atm压力缓慢扩充球囊，停留1分钟后，缓慢撤除压力，造影证实M2上干及下干均通畅，远端血流TICI 3级，M2上干近端狭窄处有所缓解。
送上PROWLER SELECT PLUS支架导管，于M2上干及M1远端准确释放Enterprise2 4.0mm×23mm支架，血管通畅，显影效果好。
左侧颈内动脉正侧位造影：左侧颈内动脉颅内段走形正常，显影良好，左侧大脑中动脉及大脑前动脉显影良好，髂内动脉造影，血管通畅，走行正常。
手术结束，撤出各级系统，左侧股动脉穿刺点封堵器封堵并压迫15分钟后压迫器加压包扎，右侧足背动脉搏动良好。
术中尿量300ml，输液量1000ml。
手术材料
6F-90cm长鞘
153cm超滑泥鳅导丝
心玮远端通路导管（115cm）
Synchro-0.014in×200cm微导丝
Echelon-10微导管
Transend-0.014in×300cm微导丝
Gateway球囊（1.5mm×15mm）
Gateway球囊（2.0mm×9mm）
PROWLER SELECT PLUS支架导管
Enterprise2 4.0mm×23mm支架
术中DSA所见:左侧大脑中动脉M2段上干闭塞
Synchro-0.014in×200cm微导丝携带Echelon-10微导管
送入M1远端，工作位路图下扭矩控制微导丝小心通过闭塞段，微管手推造影证实为真腔。
M2远端微管证实为真腔
交换上Gateway球囊（1.5mm×15mm），以6atm压力缓慢扩充球囊，停留1分钟后，缓慢撤除压力，造影证实M2上干通畅，远端血流TICI2a级
造影见M2上干近端一充盈缺损，考虑为原位狭，(2.0mm×9mm)，以6atm压力缓慢扩充球囊，停留1分钟后，缓慢撤除压力，造影证实M2上干及下干均通畅，远端血流TICI 3级。
M2上干及下干均通畅，远端血流TICI 3级，M2上干近端狭窄处有所缓解。
送上PROWLER SELECT PLUS支架导管，于M2上干及M1远端准确释放Enterprise2 4.0mm×23mm支架，血管通畅，显影效果好。
术后情况
术后正侧位造影：血管通畅，显影效果好。
术前VS术后
术 后 治 疗
1
术后替罗非班4小时桥接双抗
2
控制血压＜110mmHg以防术后高灌注
3
双抗抗血小板加阿托伐他汀钙治疗
4
后期高压氧联合康复治疗。
术者思考
该患者三次脑梗塞，10月份、11月份及12月份连续三次脑梗塞。但患者仍未见大面积脑梗塞及深昏迷。结合患者既往史及影像资料，考虑为10月第一次脑梗塞时M1远端-M2上干重度狭窄的责任病灶。根据术前影像考虑患者慢闭开通成功率高，且从第二次梗塞开始时间超过1个月。
术前准确评估，考虑慢闭开通血管张力大，选择6F长鞘内衬心玮中间导管，导管头端柔软，内腔大，径向支撑力及可操控性强，较高的通过性可支持微导管及微导丝慢闭开通。该病例M2上干近端考虑存在原位狭窄及较硬斑块，使用两个小球囊精准定位缓慢扩张。后续使用强生Enterprise2支架释放，准确覆盖病变部位，该支架为二代无头支架，对血管刺激及损伤性小，自膨释放满意。
往期回顾
