颅骨板障内脑膜瘤（？）一例（浙大四院神经外科系列七）---浙二神外周刊（第334期） - 脑医汇 - 神外资讯

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前言

浙江大学医学院附属第四医院（简称浙大四院）坐落于“国际小商品城”—浙江义乌，是浙江大学唯一不在杭州的附属医院，是校市合作典范，2014年10月开业。“浙江大学一带一路国际学院”挂靠在浙大四院。2019年全国三级公立医院绩效考核中荣获A+等级。神经外科由国内著名神经外科中心之一的浙大二院全面支持，对口建设，由张建民教授任学科带头人，陈毅力教授任科室主任，主持工作。现有执业医师14名，主任及副主任医师8名，主治医生2名，住院医生4名，神经电生理技师1名，拥有神经外科手术机器人、神经导航、高端手术显微镜、高清神经内镜等众多高精设备、仪器，熟练开展神经外科各类手术，为义乌及周边老百姓提供国内著名医院水平的神经外科诊疗服务。周刊自第328期开始系列报道浙大四院神经外科的相关病例，敬请大家交流、讨论、批评指正。

病史简介

患者，女，57岁，因“发现右顶部颅骨肿块3天”来院就诊。患者无头痛、肢体无力、抽搐等不适主诉。

查体：右顶部可及一直径约5cm大小皮下肿物，质地硬、无压痛、边界清晰、不可移动。既往糖尿病12年，乳腺癌10年前根治性切除术。

辅助检查：头颅CT：右侧顶骨内边界清楚的溶骨性病变（图1A），CT脑窗未见大脑皮层受累（图1B）。头颅CTA：排除血管性病变（图1C）。

初步诊断：右顶部颅骨肿瘤。

图1. 术前头颅CT。A. CT骨窗显示右侧顶骨溶骨性病变。B. CT脑窗显示大脑皮层似未受累。C.头颅CTA未见血管性病变。

诊治经过

经术前准备后，患者在全身麻醉下行颅骨病变切除术。术中发现颅骨外板薄如蛋壳，并有多处小破孔（图2A）。一较小乳头状软组织肿物附着于大脑皮层，并从硬膜缺损处穿出，但与硬脑膜及颅骨内面无明显附着（图2B）。进一步沿颅骨病变边缘将受累颅骨切除（图2C），同时切除变薄的硬脑膜（图2D），见肿块位于脑表面，边界与脑组织欠清，血供一般，予肉眼下完全切除。最后，用人工硬脑膜修补硬脑膜缺损，并一期行颅骨成形术。

图2. 术中发现。A.病变处颅骨薄如蛋壳，可见多处小缺损。B.硬脑膜变薄呈半透明状，可见多处缺损（短箭头）。一乳头状肿物附着于脑表面并从硬膜缺损处穿出（长箭头）。C.沿受累颅骨边缘切除颅骨。D.切除硬脑膜，显露附着于脑表面的肿物。

术后患者恢复顺利。复查头颅MRI增强未见肿瘤残留。病理检查提示：肿瘤细胞呈上皮细胞样，束状分布（图3A）。肿块周围的硬脑膜可见少量肿瘤细胞侵犯。骨组织中未见肿瘤细胞。免疫组化染色显示肿瘤细胞上皮膜抗原（EMA）和孕激素受体（PR）染色阳性（3B-C），提示为脑膜内皮细胞型脑膜瘤。肿瘤Ki-67指数< 1%，提示低增殖潜能。我们进一步分析了基质金属蛋白酶（MMP） 2和9的表达，少量肿瘤细胞MMP-9表达阳性（图3D），MMP-2无表达。术后随访1年，未见复发迹象。

图3. 病理结果。A.组织学检查显示上皮样肿瘤细胞呈束状排列（苏木精-伊红染色）。B.免疫组化染色显示EMA阳性反应。C. PR阳性。D.少量肿瘤细胞MMP-9表达阳性。放大倍数均为200倍。

讨论

脑膜瘤通常被认为起源于蛛网膜帽细胞或脑膜上皮细胞，所以大多数脑膜瘤表现为轴外肿瘤且以硬脑膜为基底。然而，无硬脑膜附着的脑膜瘤也偶有报道。无硬膜附着的幕上脑膜瘤按其位置可分为五类：脑室内脑膜瘤^[1]、松果体区脑膜瘤^[2]、脑深部脑膜瘤^[3]、脑实质内或皮层下脑膜瘤^[4]、以及其他等。皮质下脑膜瘤或脑实质内脑膜瘤被认为起源于软脑膜的帽状细胞，是一种无硬脑膜附着的脑膜瘤，通常位于脑实质内，但也可到达脑表面^[5]。本例肿瘤的影像表现与原发性颅骨内脑膜瘤非常相似，颅骨内脑膜瘤被认为是一种起源予颅骨内异位脑膜上皮的硬膜外脑膜瘤，可导致溶骨性破坏，多表现为颅骨板障内膨胀性生长，但少有硬膜下侵犯的报道^[6]。本例表现出与颅骨内脑膜瘤完全不同的生物学行为，肿瘤虽突破硬膜，但基底位于硬膜下脑皮层表面，与脑组织无明显边界，未见硬脑膜附着，且被破坏的颅骨组织内病理检查未见肿瘤细胞，因而，本例难以诊断为颅骨内原发脑膜瘤，可能是一种起源于软脑膜的特殊类型的皮质下脑膜瘤。

脑膜瘤导致邻近的骨改变在临床上比较常见，约占所有脑膜瘤的25%-50%，可表现为骨溶解、骨生成或两者兼有^[6,7]。因骨溶解造成的颅骨破坏是本病例的一个典型特征。由于肿瘤体积小，且CT脑窗未见脑皮质受累，病灶看起来极像原发性骨内肿瘤，术前精确诊断极为困难。鉴别诊断包括嗜酸性肉芽肿、血管瘤、表皮样囊肿、巨细胞瘤、骨软骨瘤、转移瘤、浆细胞瘤等。脑膜瘤诱导骨溶解的机制尚不清楚。对于多数报道的有溶骨特征的病例，慢性占位效应可能是导致骨侵蚀部分原因^[8]。部分研究探讨了基质金属蛋白酶在骨破坏中的作用，但结果不尽一致。Moon等^[9]研究了6例与骨破坏相关的脑膜瘤中MMP-2和MMP-9的表达，他们将每例肿瘤分为颅内和颅外两部分，发现几乎所有肿瘤的颅外部分MMP-2表达明显升高，其中两例MMP-9表达升高，因而认为骨浸润和骨溶解可能与脑膜瘤中MMP-2的表达有关。而Salehi的一项研究比较了骨浸润性脑膜瘤和非骨浸润性脑膜瘤中的MMP-2表达，结果没有发现显著差异^[10]。本例颅骨明显破坏，硬脑膜明显变薄且多处缺损，肿瘤体积小，甚至未与颅骨内面直接接触。免疫组化分析显示部分肿瘤细胞MMP-9表达阳性。我们推测，肿瘤在其生长过程中，直接或间接地分泌与颅骨和硬脑膜分解代谢有关的某些物质，从而造成了相应破坏。目前，少有脑膜瘤与骨代谢相关的报道，有待进一步研究。

许多研究认为，溶骨性表现通常是脑膜瘤恶性或非典型性的标志^[11-13]，随着越来越多具有溶骨特征的良性脑膜瘤被报道，这一认识被逐渐改变。本例肿瘤尽管引起明显骨破坏，并且与脑组织边界不清，但仍然为世界卫生组织（WHO）一级良性脑膜瘤。手术切除仍然是良性脑膜瘤的最佳治疗方法。本例中，由于肿瘤与骨之间似乎没有直接接触，在这种情况下是否切除受累颅骨可能存在争议。Ichimura^[14]曾报道一例脑膜瘤，其放射学表现与当前病例高度相似，手术中未发现肿瘤肿块，但病理学检查发现薄层的脑膜瘤细胞附着于颅骨内板。因此，对于溶骨性脑膜瘤，如果可能，建议Simpson I级切除，可获得更好的无复发/进展生存^[15]。

总结：无硬脑膜附着并导致颅骨溶骨性破坏的大脑凸面的脑膜瘤，临床上极为罕见，容易误诊。肿瘤导致骨破坏的机制，需要进一步研究脑膜瘤与骨代谢之间的关系。

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第四医院神经外科欧昌江副主任医师整理，陈毅力主任医师审校，张建民主任终审）

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