男性，60岁，临床表现为右侧肢体轻偏瘫伴言语笨拙1月。
既往史：高血压病史，长期吸烟。
发病后头颅MR提示左侧半球梗死病灶。
经药物治疗后临床症状基本缓解，mRS：1分。入我院后完善DSA评估如下：
右侧颈内动脉起始段重度狭窄
右侧颈内动脉系统颅内充盈良好
左侧颈内动脉起始段重度狭窄
左侧颈内动脉颅内段充盈明显延迟
双侧颈动脉狭窄的病例在临床上并不少见，同期治疗还是分期治疗仍存在不同意见，但大多数的文献报道均显示分期治疗的安全性更高，因此我中心通常采用分期治疗。根据患者术前的评估，考虑左侧为责任病灶，应当优先处理。
8F导引导管到位后复查造影，在路图指引下将PT微导丝小心通过病变，旋转以确定真腔，后采用2-20mm小球囊预扩张，后采用交换技术置入远端保护装置，再次造影确认无误后根据测量结果使用4-20mm球囊扩张成形，之后植入Precise7-30mm支架，准确定位后释放，术后复查造影见远端血流改善，支架位置良好，管腔轻度残余狭窄，查体同术前，结束手术。
路图指引下，微导丝通过狭窄处。
2-20mm小球囊预扩张。
采用交换技术送入远端保护装置。
4-20mm球囊扩张成形。
支架到位后的路图指引下释放支架。
支架术后即刻DSA显示支架充盈良好，残余轻度狭窄。
术后即刻DSA提示颅内动脉充盈改善，无明显血管影像缺失。
患者规律药物治疗，3月后入院复查DSA提示左侧颈动脉支架位置良好，残余狭窄较前减轻，支架与管腔贴合良好。
并行右侧颈动脉支架植入术，手术过程无特殊，植入Precise7-30mm支架。
右侧颈内动脉起始段狭窄
术后12个月复查影像提示支架形态良好
长期门诊随诊，无不适，二次手术1年后再次入院复查造影，双侧颈动脉支架情况良好。
术后15月复查显示左侧颈动脉支架形态良好，支架完全内皮化
双侧颈动脉狭窄较单侧狭窄的治疗风险增加，主要是血流量增加引起的高灌注综合征（hyperperfusion syndrome，HPS）和颈动脉窦刺激引起的血流动力学抑制（hemodynamic depression，HD）。分期治疗是降低HPS的有效方式，但一期手术后血压的控制以及代偿血流的增加，很可能导致未治疗侧的狭窄加重甚至闭塞；因此，我们通常在一期手术后的2-4周完成二期手术。从某种意义上说，一期治疗的本身即是另一侧狭窄的危险因素，如何确定先做那一侧是保证分期治疗安全性的重要因素，灌注的差异，临床症状，狭窄程度，功能半球等都是需要的考量因素。就本例病例而言，左侧狭窄应作为一期治疗的病变。
本例左侧狭窄的治疗相对复杂，首先是狭窄程度严重，可能会导致远端保护装置通过困难，因此需要应用小球囊预扩张；直径2-3mm的小球囊其外径小于目前任意一种远端保护装置的外径，较易通过狭窄部位，扩张后一般不会引起斑块的破碎和颈动脉窦的反应。操作时应注意确认导丝位于真腔后再扩张，常用方法是通过观察导丝的走行范围，并在导丝通过狭窄段后旋转导丝，观察头端的旋转情况是否顺畅；如病变段较长或表面溃疡，建议采用交换导丝携带微导管操作。
本例的另外一个特点是病变段成角以及球部扩张，给选择支架型号带来困扰。长支架自颈内延续至颈总动脉是较为常用的方式，但要求颈内与颈总动脉的直径相差不能过大，本例病例符合这一特点，但由于该患者左侧锁骨下动脉闭塞，左侧颈外动脉参与代偿。
左侧颈外动脉通过寰枕吻合向椎动脉代偿供血
支架覆盖颈外动脉可能存在潜在的闭塞风险，因此我们选择将支架仅放在颈内动脉。由于颈内动脉起始段曲度较大，会对支架的精准定位产生影响，因此，需要选择定位准确性高的开环支架；另外，弯曲段的支架在内弯侧会有支架小梁凸向支架内侧，会对回收保护伞产生不利影响，因此需要开环较小的支架，结合上述特点，我们选择了具有以上特性的precise 7-30mm支架。操作时应注意以下几点：
1. 颈动脉专用支架相比颅内动脉支架，其输送杆较硬，会改变血管的解剖走行，因此应以骨性标志引导支架大致到位后再做路图，根据路图做小范围的调整；如果患者配合不佳导致路图模糊，可在透视下“冒烟”定位；
2. precise支架外套管是同类产品中最细的，这种设计提高了输送时的顺应性，所需的Guilding内腔也更小，但同时，其释放时的摩擦阻力相应增大，特别是在弯曲的血管内释放，给操作者“比较紧”的感觉，建议在植入体内前应确保冲洗管路，释放前应完全放开尾端Y阀；
3. 释放过程应当平稳，头端释放后不可回收，应保持稳定，继续完全释放，切忌在半释放状态进行位置调整。
支架释放后应复查造影，观察支架有无覆盖全部病变，支架内有无血栓信号，远端血管充盈情况，并结合简单的查体确定没有术中并发症，之后再进行保护伞回收。本例复查造影可见到支架内有轻微的残余狭窄，支架远端血管有轻微的成角，这样的情况通常不需要特殊处理，支架内皮化的过程可与血管壁进行重塑，在后续的随访中也显示出这一过程。
左侧颈动脉支架术后即刻，3月，15月的DSA影像对比
Precise支架是最早应用于颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）的开环支架，其“精准”一词的命名或许正是针对同时期的闭环支架而定的。在延续了闭环支架良好隔绝性的同时，也创新了改善支架贴壁性的开环设计，是一款兼顾开环与闭环优点的支架。
CAS是神经介入的入门级手术，无论从术式的设计，还是手术材料的工艺均已较为成熟，近10余年来已无显著的技术革新。对大多数病例来说，对病变适应征的评估和对操作的熟练程度是影响手术成功率的关键，而材料之间的差异并非主要的因素。但对一些特殊的病例而言，的确存在着最适合的材料，如何识别出这些特殊的病例，并挑选出最适合的材料，需要术者通过对每一台手术的经验积累来实现。CAPTURE 2研究显示，对于高危CAS来说，想要将并发症率控制在3%以下，至少需要72台手术的经验积累。
千里之行，始于足下，最重要的手术便是你接下来要完成的那一台。
杜志华
解放军301医院 神经内科
解放军301医院神经内科介入组主管，副主任医师
北京医师协会神经介入专委会青年副主任委员
神经介入专业硕士，师从著名神经介入专家李宝民教授，从事脑血管病介入诊疗10余年
上述病例介绍，代表作者的个人观点，仅作为学术交流与术式探讨的目的，关于器械的详细使用说明和适用范围等信息，请参照IFU。
