一例向鞍上生长巨大垂体瘤内镜经鼻手术观摩体会--游学意大利（十七）

上周周三早上来到办公室就看到Somma副教授和一群住院医在讨论一个病例，这是一个向鞍上生长较多直径达6cm的巨大垂体腺瘤，患者2年前出现视力下降，在家庭医生就诊时没有引起重视，1个月前症状加重左眼几乎失明建议行MRI检查发现鞍区占位，联系Cavallo教授后收住该中心。Somma教授说这个患者可能周六会做手术，还叫我周五晚上不要喝高了，错过这么精彩的演示。意大利人爱喝酒，尤其是红酒，我也品尝过一两次这里的红酒，可惜自己对酒一点都没有研究，无法体会其中滋味。下午又听说周六手术取消了，因为找不到麻醉医生，这在国内也难以想象。Somma副教授看起来挺高兴，我对她说，周五晚上可以尽情地喝酒了，她笑容满面频频点头。

这个病例确实非常具有挑战性。垂体瘤往两侧生长侵犯海绵窦和往鞍上生长突破鞍隔使手术复杂性和困难性剧增，个人觉得往鞍上突破的风险更大。海绵窦内肿瘤即使无法全切，一般也不会引起灾难性的后果，残留的肿瘤还可以行放射治疗。但鞍上肿瘤残留是再出血的高危因素，严重时会引起昏迷甚至危及生命。好在这个肿瘤鞍上生长的部分形态比较规则，没有包绕血管，只是往左侧突入侧脑室。Cavallo教授会采取哪一种手术入路呢？或者经鼻+开颅联合入路？

垂体瘤的生长方向、生长通道以及与周围神经血管的关系是决定手术策略需要考虑的主要因素。从上面这个片子来看，好像肿瘤往上生长至三脑室底，并通过三脑室、左侧室间孔长入侧脑室额角，但仔细看其他层面，左侧室间孔在肿瘤的后方，肿瘤并未长入三脑室内，而是通过左侧额底突向额角，同时三脑室受压变小。往上生长过程中会受到鞍隔、视交叉、前交通动脉复合体的阻挡，那么肿瘤与这些结构的空间位置关系又是什么呢？即鞍隔有没有突破？肿瘤在视交叉前还是视交叉后？前交通动脉复合体是推挤还是包绕？肿瘤与侧脑室的关系如何？是在脑室内还是推挤侧脑室？

仔细阅片，从一些间接征象可以对以上问题进行推断。鞍上部分肿瘤尤其是突向侧脑室的肿瘤呈结节状，肿瘤从此处突破的可能性非常大。前交通动脉复合体位于肿瘤的后上方，考虑前交通动脉复合体与视神经的位置关系，肿瘤从视交叉前方生长可能性最大，如果从视交叉后方间隙生长，前交通动脉应该是位于肿瘤的前上方，肿瘤跨过左侧A1从左侧额叶眶回或直回突向左侧侧脑室额角，因此肿瘤不在侧脑室额角内，而是隔着蛛网膜与额底的脑组织，后方三脑室被肿瘤从前方推挤受压变窄。肿瘤与三脑室底接触的部分应该隔着鞍隔的蛛网膜，垂体柄和正常垂体位于肿瘤后方，术中注意保护下丘脑的损伤应该不会很大。

理解了肿瘤生长方向与相关重要神经血管的位置关系，就可以初步理解这个患者手术的重点和难点，即突向三脑室生长肿瘤的切除是手术需要重点关注的，如果肿瘤残留，则很可能引起颅内的血肿，同时这部分肿瘤与前交通动脉复合体关系密切，切除过程中注意保护避免损伤，如何才能较好地保护，直视下切除是关键。那么手术入路呢？

鞍隔下肿瘤通过经鼻蝶标准入路切除是没有问题的，鞍隔上部分可以通过单纯扩大入路切除吗？联合开颅入路有没有优势？从视角的角度比较，开颅选择额下入路对突入侧脑室的肿瘤观察并没有扩大经蝶更有优势，只是操作距离相对更短，可控性更好。个人觉得扩大经蝶是可以达到满意切除的。看Cavallo教授怎么决定了。

Cavallo教授选择了经鼻蝶扩大入路，磨除了鞍结节及蝶骨平台，蝶骨平台左侧暴露更多一些。硬膜的开放刚开始比较保守，没有直接打开鞍结节和蝶骨平台处的硬膜，只是标准入路硬膜的开放，能够通过标准入路进行切除当然更好，希望肿瘤能够缓慢下降入鞍内。随着鞍内肿瘤的切除，鞍隔逐渐下降入鞍内，可以看到一个破口，此时从鞍内观察，无法直视鞍上部分是否有肿瘤残留。Cavallo教授扩大剪开了鞍隔破口，将鞍隔上台进入鞍隔破口向鞍上观察，可以见到垂体柄、视神经、视交叉以及前交通动脉复合体等结构，靠近左侧A1上方可见少许静脉血往下渗，反复冲洗出血减少但未清亮。

我问Cavallo教授鞍上肿瘤是否切除干净？他说他也不知道。我指着旁边电脑上的术前影像说肿瘤是跨过左侧A1往上生长的，现在这个地方是盲区，可能会有肿瘤残留。Cavallo教授同意我的观点，于是扩大剪开鞍上的硬膜以及鞍隔往鞍上探查，果然在左侧A1上方有一团血块，吸除后可见肿瘤组织，沿着肿瘤与蛛网膜的边界分离肿瘤，边界清楚，肿瘤切除后可见额叶直回，无明显脑脊液流出，证实肿瘤没有突入左侧侧脑室内。至此，手术最关键的问题得到解决，相关神经血管结构保护良好，也印证了我们术前的猜想。

术后CT复查肿瘤切除满意，瘤腔无出血

如果我们没有扩大开放硬膜探查鞍上部分残留肿瘤，会出现什么样的结果？如果够幸运的话残留肿瘤没有出血，不会引起严重后果，后续随访可能放疗或再次手术治疗。但万一不行这个部位出现新的血肿会压迫视神经视交叉影响视力，大的血肿可能会压迫室间孔出现脑积水，往后上发展可能会压迫三脑室底及下丘脑等结构，出现意识障碍需要再次开颅手术清除血肿。作为外科医生来讲，最不希望遇到这种情况。如何避免和减少这种风险，术前详细的规划非常重要，术前想得多一点，术中对术前的关切有明确的回应，尽量做到清楚明白，不留遗憾。每一次这样的锻炼，都是一次修行。

王兵副教授

南华大学附属第二医院

副主任医师，副教授，神经外科博士，硕士研究生导师，南华大学附属第二医院神经外科副主任，主要从事颅内肿瘤的外科治疗。

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。