来自意大利萨莱诺大学神经放射学系的F. Diana等学者对显微外科夹闭与新型血管内介入治疗技术对未破裂前交通动脉复合体动脉瘤的闭塞率、并发症发生率和临床结局进行了荟萃分析和系统评价，意在明确二者优劣。研究结果发表在2021年10月7日在《Neurosurgical Review》杂志上。
——摘自文章章节
【REF: Diana F, et al. Neurosurg Rev. 2021. doi:10.1007/s10143-021-01647-6】
前交通动脉复合体（anterior communicating artery-complex，ACoC）是未破裂颅内动脉瘤常见位置之一。由于位置及形态特点、常见的解剖变异，相较于其它位置动脉瘤，该部位动脉瘤的显微外科夹闭更具挑战性。单纯弹簧圈栓塞动脉瘤由于自身材料的限制，动脉瘤闭塞率较低（10%-72%），且伴有较高的复发率。然而，随着新器械的不断应用，越来越多的前交通动脉瘤和大脑前动脉远端动脉瘤开始接受血管内介入治疗，并取得了一定效果。来自意大利萨莱诺大学神经放射学系的F. Diana等学者对显微外科夹闭与新型血管内介入治疗技术对未破裂前交通动脉复合体动脉瘤的闭塞率、并发症发生率和临床结局进行了荟萃分析和系统评价，意在明确二者优劣。研究结果发表在2021年10月7日在《Neurosurgical Review》杂志上。
根据“PRISMA”声明，研究者在PubMed、Scopus和Cochrane数据库中对2019年之前的英文文献进行了复习（review）。研究者使用的MeSH词包括“Anterior communicating aneurysms”、“anterior cerebral artery aneurysms”、“endovascular”、“microsurgery”、“clipping”、“coiling”、“flow diversion”、“WEB device”、“p-conus”和“stent assisted-coil”，以检索与评估显微外科夹闭与新型血管内介入治疗技术治疗未破裂前交通动脉复合体动脉瘤有效性和安全性相关的文献。研究者纳入的文献：（a）报道了前述方法夹闭或血管内治疗成年患者（或亚组）未破裂囊状ACoCAs结局；（b）报道闭塞率，神经功能结局，或二者兼有；（c）比较了经DSA、CTA或MRA证实的动脉瘤完全闭塞（主要结局）进而得出两种方法的有效性；（d）用mRS评分（0-3）或GOS评分（4-5）评估安全性（次要结局）；（e）2009年-2019年间发表。研究者将下列技术认定为新型现代血管内技术（modern endovascular techniques）：血流导向装置（FD），支架辅助弹簧圈栓塞（SAC），瘤腔内扰流装置（WEB或Medina），p-Conus。研究者收集了下述资料：治疗技术，患者总数量和选择的患者数量，动脉瘤数量，治疗装置数量，次要和主要并发症，术中破裂，术中和术后死亡，再出血率，临床和影像结局，短期（0-3M）、中期（6-12M）和长期（＞12M）随访，再治疗率，治疗年份，国家。两名独立研究者对标题和摘要进行审阅，选择出相关文献，然后进行全文阅读。研究者使用随机效应元分析（random-effect meta-analysis）对包含异质性的研究结局进行分析。本研究主要目的是确定血管内或显微外科治疗患者的临床和影像结局，次要目的是确定血管内治疗组和显微外科手术组患者次要和主要并发症率、死亡率、临床结局。主要并发症定义为导致永久神经功能缺损或需要超过1个月恢复的影响患者生命质量的一过性神经功能缺损，其余并发症为次要并发症。临床结局良好定义为mRS评分0-3分或GOS评分4-5分。
两位研究者独立对数据进行提取，包括研究特征（出版年份、研究国别、样本量大小、试验设计、动脉瘤数量、研究时限），干预特点（手术类型），有效性结局（弹簧圈栓塞或夹闭的完全闭塞动脉瘤数量、闭塞评估时间），安全性结局（mRS评分或GOS评分及评估时间）。高年资研究者对分歧进行裁决。另一研究者对数据进行总结分析。
总共25篇报道的872名患者纳入最终研究队列（表1）：434名患者采用EVT治疗（49.8%），其中93名（10.7%）使用血流导向装置治疗（FD），320名（36.7%）使用支架辅助弹簧圈栓塞（SAC），21名（2.4%）使用囊内装置（endosaccular devices，ES）；438名患者采用MC治疗。相关细节总结在表2中。
表1. 荟萃分析中纳入的研究
表2. 血管內或显微外科手术治疗未破裂ACoCAs的相关结局
866名（99.3%）患者的主要和次要并发症相关数据完整。总计103名患者表现出了并发症，其中56名（6.4%）为次要并发症，48名（5.6%）为主要并发症。FD、SAC、ES和MC亚组的次要并发症分别为11.8%（11/93; 95% CI, 6.0–20.2%; I2=19.6%）, 3.8%（12/314; 95% CI, 1.9–6.6%; I2=33.3%), 14.3%（3/21; 95% CI, -3.0–36.4%; I2=0%)，7.1%（30/438; 95% CI, 4.8–9.9%; I2=57.2%)，主要并发症为3.2%（3/93, CI 6.7–9.1%, I2=0%), 4.4%（14/314, CI 2.4–7.3%, I2=0%），0%（0/48, CI, -0–7.4%, I2=0%), 7.1%（31/438, CI 4.8–9.2%）。次要并发症差异具有统计学意义（p=0.016）。单个亚组分析表明SAC vs ES（3.8% vs 14.3%, p=.025）和FD vs SAC（11.8% vs 3.8%, p=.006）组间差异具有统计学意义。其他亚组比较组间差异未达到统计学意义。正如图1A所示，血管内治疗或显微外科治疗方式间无统计学差异（p=0.644）。总结前述发现的森林图显示总体估计的次要并发症率为0.070（I2=59.89%，p=0.000）。
图1. 不同技术和装置主要并发症和次要并发症的比较
正如图1B所示，尽管血管内治疗和显微外科手术间差异具有统计学意义（p=0.021），但单个亚组比较，主要并发症率的差异不具统计学意义（p=0.136）。图1C显示SAC亚组次要并发症显著更低（p=0.006），而主要并发症未有统计学不同（p=0.624）。
1.7%（15/872）的患者动脉瘤出现了术中破裂。除1名患者术后1月后发生迟发死亡外，没有术中死亡发生。没有治疗后再出血发生。因为没有足够的事件，无法进行统计分析。15名术中动脉瘤破裂患者中，SAC、MC、ES亚组分别占53.3%（8）、40%（6）、6.7%（1）。
正如图2所示，报道研究中分别64.0%（16/25），64.0%（16/25） 48.0%（12/25）的研究报告了完全（total）、几乎全部（subtotal）、近全（near total）闭塞率。治疗后，67.6%（499/570; 95% CI, 58.7–76.6%; I2=97.04%）的动脉瘤得到了完全闭塞。FD、SAC、ES、MC亚组术后完全即刻闭塞率分别为4.3%（1/18; 95% CI, 1.4–27.9%; I2=0%）, 87.1%（264/303; 95% CI, 82.0–90.7%; I2=89.9%）, 47.6%（10/21; 95% CI, 25.7–70.2%; I2=68.6%）, 98.2%（224/228; 95% CI, 95.6–99.5%）（p=0.000）。
图2. 所选报道中术后随访0M、6-12M、12M时的闭塞率
FD、SAC、ES、MC亚组长期完全闭塞率分别为47.9%（23/48, 95% CI 34.5–64.5%, I2=80.8%）, 66.3%（199/300, 95% CI 60.3–71.6%, I2=94.2%）, 66.7%（5/6, 95% CI 29.9–92.5%, I2=61.1%）, 80.8%（144/178, 96% CI 74.6–86.4%, I2=97.2%）（p=0.001）。
MC组和EVT组相比，具有显著更高的术后完全闭塞率（p=0.001）。血管内治疗组中，SAC和最高完全闭塞率相关（p=0.001）。血管内治疗组中，FD亚组显示出了更高的6-12M时的完全闭塞比例。如图3所示，术后12个月随访时，SAC亚组较其他亚组显示出更高完全闭塞比例（p=0.001）。FD和SAC亚组的直接比较显示，SAC亚组完全闭塞比例更高（p=0.030）。森林图总结的0月和12月时完全闭塞比例的I2分别高达97.04%和73.09%。855/872（98.0%）名患者关于再治疗的资料可以获得。13名（1.5%）患者进行了再治疗，不同技术甚至不同方式间的再治疗差异不具统计学意义（图4）。
图3. 所选研究中0月、6-12月、12月随访时总体完全（total）、几乎全部（subtotal）、近全（near total）闭塞率表明，较血管内治疗组，夹闭组具有最高完全闭塞率（p=0.001），血管内治疗技术中，SAC亚组具有最高完全闭塞率（p=0.001）。
图4. 不同治疗方式和技术的二次治疗无统计学差异
75.9%（662/889）的患者术前临床状态良好：与MC组相比，EVT组这一比例更高且有统计差异（p=0.0001）（图5）。临床结局使用“材料与方法”部分提到的二分类变量进行表示。89.7%（95.5%; CI, 85.1–94.3%; I2=66.7%）的患者术后临床结局良好，与MC组相比，EVT组中这一比例更高（p=0.03）。亚组分析显示：FD、SAC、ES、MC亚组中良好临床结局分别为93.5%（87/93; 95% CI, 86.5–97.6%; I2=6.8%）, 90.5%（287/317; 95% CI, 86.7–93.5%; I2=49.1%）, 100%（21/21; 95% CI, 82–100.2%; I2=0%）, 67.8% （78/115; 95% CI, 58.7–76.2%)（图5）。
图5. 术前良好临床状态和0月、6-12月、12月时良好临床结局
治疗后12个月时，77.5%（629/793; 95% CI, 70.0–84.9%; I2=94.3%）的患者表现出良好临床结局（p=0.000）。FD、SAC、ES、MC亚组中12个月时良好临床结局比例分别为91.9%（48/52; 95% CI, 80.7–103.1%; I2=33.3%, p=0.21）, 68.1%（241/297; 95% CI, 43.7–92.4%; I2=95.3%, p=0.000）, 83.3%（5/6; 95% CI, 53.5–113.2%）, 79.4%（335/448; 95% CI, 62.3–96.5%; I2=96.5%, p=0.000）。
主要局限是对既往发表临床记录中数据汇总、再分析时难以避免偏倚。研究者无法根据动脉瘤几何状态、尺寸和其他相关特征对结果进行分层。影像随访的时间和方法存在异质性。
未破裂ACoCAs可通过显微外科夹闭或新型血管内介入方式得到有效治疗。尽管显微外科夹闭的良好临床结局率和主要并发症率略高，但显微外科夹闭具有更高的即刻完全闭塞率。新型血管内介入技术治疗ACoCAs，很有前景、安全性和良好临床结局较优，但完全闭塞率还有待于进一步提高。新型血管内治疗技术和显微外科夹闭的有效性尚需大容量、长期、前瞻性研究进行比较。
