CT显示脑内高密度可预测AIS介入治疗后的恶性脑水肿

四川大学华西医院脑血管病中心神经内科的吴波等分析PCHDs程度与恶性脑水肿之间的相关性，结果发表于2021年11月的《Neurocrit Care》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Wang C, et al. Neurocrit Care. 2021 Nov 8. doi: 10.1007/s12028-021-01380-4. [Epub ahead of print]】

研究背景

血管内取栓术（endovascular thrombectomy，EVT）是治疗大血管闭塞的急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的有效方法。有研究表明，EVT术后患者血管可成功再通，但30%患者出现不同程度的脑水肿。恶性脑水肿是AIS患者早期死亡的主要原因，80%以上预后不良。血管内治疗后非增强CT（NCCT）检查脑内出现高密度征像（postinterventional cerebral hyperdensities，PCHDs），可能由血脑屏障损伤所引起，而血脑屏障破坏引发恶性脑水肿。四川大学华西医院脑血管病中心神经内科的吴波等分析PCHDs程度与恶性脑水肿之间的相关性，结果发表于2021年11月的《Neurocrit Care》在线。

研究方法

研究回顾2017年1月1日至2021年3月31日期间在华西医院接受EVT治疗的449例急性缺血性卒中患者的临床数据，包括人口统计学资料、血管危险因素（如高血压、糖尿病、心房颤动和既往脑卒中史等）以及入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表评分（National Institutes of Health Stroke Scale scores，NIHSS）。所有患者均行颅脑CTA评估颅内血管及出血情况。根据美国介入治疗和神经放射学会或介入放射学会（American Society of Interventional and Terapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）的侧枝分级系统评估侧枝循环状态。根据TOAST分型对卒中病因分类。所有EVT患者术后24小时内行NCCT扫描和EVT术后7天行CT或磁共振成像以评估PCHDs的延续时间。神经功能恶化时，急查CT平扫以评估恶性脑水肿。与健侧脑实质相比，患侧脑实质相同区域CT的Hounsfeld值至少增加5个单位，认为存在PCHDs。PCHDs的成分有，造影剂外渗，一般在EVT术后24小时内高密度阴影消失，是由造影剂外渗所致；EVT术后超过24小时的高密度阴影考虑脑出血。脑出血可以分出血性梗死或脑实质血肿。按Alberta中风项目早期CT计分（ASPECTS），总分为10分的PCHDs区定义为CT高密度评分（Hyperdensity on CT Score，HCTS）区域。计分0是非PCHDs区。HCTS越高，提示PCHDs的累及范围越广（图1）。该研究的主要观察结果为恶性脑水肿，即出现脑疝的临床症状或影像学上中线移位。次要结果是行去骨瓣减压术。

图1. 3例EVT介入治疗后CT检查的不同结果。A患者EVT后1.0小时的CT扫描，HCT评分为0分。B患者在EVT后2.5小时行CT扫描，HCT评分为1分。C患者EVT后1.5小时的CT扫描HCT为7分，高密度涉及尾状核、岛叶、豆状核以及M1、M2、M4和M5供血区。

该研究纳入360例血管内取栓患者。从EVT手术结束到术后初次CT检查的平均时间为5.0h（IQR 3.1-9.7h），其中PCHDs者247例（68.6%）；包括造影剂外渗107例（43.3%），脑出血118例（47.8%），22例（8.9%）因影像学随访资料不足而无法判定PCHDs成分。66例（18.3%）患者发生恶性脑水肿，其中13例（19.7%）行去骨瓣减压术。从EVT手术结束到恶性脑水肿发生的中位时间为21.3h（IQR 11.3-33.8h）。37例（56.1%）患者在EVT术后24h内出现脑疝症状，急查CT提示恶性脑水肿征象。

评估HCTS观察者的一致性κ值为0.81。单因素分析显示，性别、NIHSS评分、基线ASPECTS评分、血糖水平、血管闭塞部位、ASITN/SIR评分、PCHDs成分是影响恶性脑水肿发生的危险因素。在多因量分析中，HCTS评分与恶性脑水肿显著相关。HCTS每升高1分，恶性脑水肿的风险增加1.46倍（OR=1.46；95% CI，1.20-1.77；p＜0.001）。在调整EVT手术结束至术后初次CT检查的时间间隔后，HCTS评分与恶性脑水肿仍显著相关（OR=1.46；95% CI，1.19-1.78；p＜0.001）。HCTS与去骨瓣减压术也存在显著相关性（OR=1.44；95% CI，1.18-1.77；p＜0.001）。亚组分析显示，无论PCHDs的成分是造影剂外渗还是脑出血，HCTS评估的PCHDs程度与恶性脑水肿显著相关（造影剂外渗OR=1.83；95% CI，1.20-2.81；p=0.005；脑出血OR=1.57；95% CI，1.21-2.05；p＜0.001）。

有HCTS诊断价值的ROC曲线显示，HCTS对预测恶性脑水肿具有较强的鉴别能力（AUC=0.829；95% CI，0.786-0.867）。HCTS截断面值为3时的最佳约登指数为0.60。在这个临界点，预测恶性脑水肿的敏感性为0.73，特异性为0.87。HCTS还能预测去骨瓣减压术（AUC=0.829；95% CI，0.787-0.867）。HCTS大于3时，预测去骨瓣减压术的敏感性为0.74，特异性为0.86，约登指数为0.60。

在HCTS和基线ASPECTS预测恶性脑水肿的比较分析中，AUCs之间的差异为0.165 （95% CI，0.064-0.267；p=0.001）。HCTS对PCHDs成分的预测分析中，造影剂外渗的AUC值为0.724（95% CI，0.658-0.784）、脑出血的AUC值为0.738（95% CI，0.651-0.813）。PCHDs成分的最佳HCTS截断面值为3。在剔除恶性脑水肿组中33例脑实质血肿患者后，多因素回归分析显示，HCTS仍与恶性脑水肿显著相关（OR=1.66；95% CI，1.35-2.04；p＜0.001）。

结论

总之，血管内取栓术的介入治疗后，NCCT显示的PCHDs程度与恶性脑水肿有关。在不考虑PCHDs成分的前提下，HCTS也可用于预测恶性脑水肿。

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