病史简介
患者58岁，女性，因“外伤后四肢活动不灵1天”入院。
一天前患者不慎摔伤，前额部着地，当即出现四肢无法动弹，急送往我院急诊科，（2019-02-11）行颈、胸椎CT平扫提示：颈、胸椎退行性改变，弥漫性特发性骨肥厚首先考虑，颈椎后纵韧带钙化伴椎管狭窄（图1A-C）。因患者体内钢板植入未行MRI检查。为行手术治疗收入院。既往有糖尿病、高血压病史。
查体：神志清，前额部头皮肿胀，双瞳等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，颈托固定，双肺呼吸音低，腹软，剑突平面以下触觉及痛觉减退，双下肢位置觉及运动觉减退，双下肢肌力1级，双上肢近端肌力3级，远端肌力0级，右侧膝反射消失，右侧踝反射消失，左侧膝反射减退，左侧踝反射减退，双侧巴氏征阴性，双侧霍夫曼征阴性。
入院诊断：1. 脊髓损伤伴四肢不全瘫；2. 颈椎后纵韧带钙化伴椎管狭窄；3. 胸椎后纵韧带钙化；4. 糖尿病伴大血管并发症；5. 高血压病。
入院后完善相关检查， 2019-02-15急诊全麻下行电生理监测下经后路颈胸椎（颈1-胸2）椎板切除减压术+侧块螺钉植骨内固定术。
图1.术前颈胸椎CT。A：颈椎矢状位示颈椎连续性后纵韧带钙化；B：颈椎水平位显示椎管明显狭窄；C：椎管狭窄节段从颈椎延续至胸。
手术经过
（图2A-C）麻醉满意后取俯卧位，三点头架固定，颈部轻度屈曲，安放电生理检测仪，术野常规消毒铺巾，C1-T2平面颈后正中纵行切口，逐层切开电凝，逐步纵向分离颈后肌群，至颈椎棘突和椎板。使用磨钻在C2-7双侧侧块螺钉处钻孔备用，以侧块中点内侧1mm为进针点，冠状位内倾20-30度、矢状位沿关节面方向扩孔，将C3-6双侧各上下突关节面打磨形成植骨床备用，显微镜下使用磨钻切断C1-T2两侧椎板及黄韧带，去除整个C1-T2后方椎板结构，显露硬膜，见硬膜张力高，使用双极电凝及速即纱止血，然后将合适长度的3.5mm螺钉拧入双侧C2-7侧块上，左侧C2植入螺钉时侧块皮质破裂，遂放弃，C2-T1双侧各上下突关节植入碎骨片，C臂透视各钉位置良好，取适当长度棒预弯成合适形状后，将棒植入双侧钉尾处，拧紧11枚螺钉，再次透视见位置可，内固定稳定，术中电生理监测未见异常，严密止血，冲洗术野未见明显出血，放置外引流管一根，常规缝合肌肉、皮下及皮肤各层，术毕。 手术顺利，出血约400ml，未输血，拔除气管插管后返回病房。
图2.术中照片及术后CT。A：全椎板切除减压；B：侧块螺钉植入并螺棒固定；C：患者因长期颈椎活动障碍局部脂肪堆积形成皮褶；D：全椎板切除减压术后CT；E-F：双侧侧块螺钉植入后矢状位CT。
术后给与小剂量激素及甘露醇等缓解脊髓水肿，早期康复治疗。术后1月双上肢肌力近端肌力3级，远端肌力1级，双下肢肌力3级。术后康复治疗半年后患者双上肢肌力4-级，双下肢肌力4级，生活部分自理，无法穿脱袜子，可自行缓慢行走。
讨论
无骨折脱位型脊髓损伤，又称为无影像学异常脊髓损伤，是指在影像学检查无骨折脱位和椎间盘损伤征象，但却有相应脊髓神经损伤的临床症状[1]。对无骨折脱位型颈脊髓损伤的原因、机制一直存在不同的见解。一般认为，发育性颈椎管狭窄、退变性颈椎管狭窄、椎管内韧带骨化、颈椎不稳定等各种原因导致的椎管狭窄是无骨折脱位型颈脊髓损伤发生的病理基础[2]。虽然致伤外力轻微，但却是脊髓损伤的直接原因。尽管非手术治疗使脊髓功能恢复得到一些改善，但致脊髓的压迫并没有解除。因此，解除这些对脊髓的压迫因素，改善脊髓血液循环是手术治疗的基本原则。对于无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗尚未达成共识。对于脊髓损伤患者治疗方案的选择，应综合考虑患者的脊髓损伤程度、损伤节段、颈椎原发病变和影像学显示的结果。主张非手术治疗的学者认为，该类脊髓损伤主要是不完全损伤，颈椎静态稳定不受影响，只要合理、短时间的制动能够自然恢复稳定，而且患者经过非手术治疗后神经功能均有不同程度的恢复，脊髓损伤较轻的患者甚至有完全恢复的可能性[3]。孙宇等[2]认为，发生脊髓损伤患者大多数存在颈椎病变基础，例如椎管内储备间隙减少、颈椎间盘突出、颈椎不稳、椎管狭窄、后纵韧带骨化等，当头部遭受一定的外力时可能导致脊髓神经损伤。早期减压可以通过解除压迫减轻脊髓水肿，改善脊髓血液循环，减轻对脊髓的继发性损害。手术可以使颈椎获得坚固的稳定，恢复脊柱生理弯曲和椎体高度，同时患者可以进行早期锻炼，减少并发症发生。Samsani等[4]认为脊髓损伤后椎旁静脉丛回流障碍，故可见实际脊髓损伤节段高于MRI显示的压迫节段。瞬时的外力会造成脊髓水肿、营养血管损伤和痉挛、反应性出血、血供障碍等，加重脊髓和血管继发损伤，形成恶性循环。因此，如果脊髓神经无压迫，可非手术治疗；如果有压迫，即使是轻微的压迫，应该手术治疗。也有研究表明，有部分患者在损伤早期可出现颈椎节段的不稳定，应当早期进行手术治疗，减少脊髓继发性损害。关于手术时机，脊髓水肿出现常常在损伤数天后较为明显，伤后2周为最佳的手术时机。如果有压迫，患者一般情况好，能够耐受手术治疗，应及时手术治疗。尤其对于高位脊髓损伤患者，手术可以有效防止减压后脊髓水肿加剧，避免缺血再灌注损伤[5]。一篇META分析显示[6]伤后24小时内的手术效果优于伤后24小时后手术。也有一些学者认为，3～7d是手术的最佳时期[7]。除此以外，应该结合影像学检查结果考虑手术时机，如果显示有脊髓水肿，应及时手术减压，效果较好；如果是脊髓出血，应紧急手术减压，预后较差；如果是脊髓损伤区出现软化坏死或者囊性变，提示永久性损害，手术减压可以保护周围正常的脊髓；如果显示有脊髓压迫，应行手术减压，改善脊髓血液循环，防止脊髓继发性损害。关于手术方式选择，对于局限性颈脊髓前方的压迫，如单节段或者双节段颈椎间盘突出、孤立性后纵韧带骨化等，考虑前路减压内固定手术。前路手术方式多采用椎体次全切减压+钛网植骨融合、椎间盘切除减压+植骨融合内固定术。前路手术的优点为直接减压，可清除所有致压物，减压彻底，能较少影响颈椎其他节段的运动功能。随着手术的广泛应用，其缺点也凸显出来，如应力遮挡效应影响植骨融合，难以对骨融合做出判断，不能有效避免相邻节段的退变。有研究表明，随着融合节段增加，骨不连和相邻节段退变的发生率明显增加[8]。对于节段性或者广泛后纵韧带骨化、多节段颈椎间盘突出、发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄等，考虑进行后路手术。后路手术多采用单开门或者双开门椎管扩大成形术、扩大半椎板或者全椎板切除减压椎弓根螺钉内固定术。经颈后路手术的优点为可以将椎管扩大，脊髓受压情况可明显缓解，通过脊髓向后方移动可解除前方压迫，达到一种间接减压的目的。无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种严重的创伤，患者预后与脊髓损伤程度、年龄、治疗方式、手术时机、手术方式的选择有密切关系。有研究表明，完全性脊髓损伤患者恢复较差，不完全损伤患者如果能够及时接受正确治疗，多数神经功能能够恢 复；老年性脊髓损伤恢复较年轻人缓慢且程度有限；非手术治疗效果十分有限，只有手术治疗对远期脊髓功能的恢复产生积极的作用，手术治疗具有神经功能恢复较快、可早期活动及远期疗效好等优点[9]。非手术治疗后脊髓恢复出现停滞不前状态，即平台期。有些患者甚至出现了倒退现象，可能是由于脊髓压迫没有解除。积极进行手术治疗不仅可以减轻水肿、降低脊髓的压力、改善脊髓血液循环，还可减少并发症发生。因此，及时准确的诊断、正确的治疗方式、合适的手术方式、早期功能锻炼才能减少并发症，使受损的脊髓神经功能得到有效恢复。综上所述，对于无骨折脱位脊髓损伤的治疗，患者出现严重神经功能障碍时需尽早行减压手术，减压应彻底有效，神经功能的恢复需经过长时间康复锻炼。
1. Kawano O，Ueta T，Shiba K，eta1．Outcome of decompression surgical for spinal cord injury without bone and disc injury in patients with spinal cord compression: a multicenter prospective study. Spinal Cord, 2010, 48(7):548-553.2.孙宇，蔡钦林，王少波，等. 无骨折脱位型颈脊髓损伤的外科治疗,中国脊柱脊髓杂志,2001,11:139-141.3. Atesok K, Tanaka N, O’Brien A, et al. Posttraumatic spinal cord injury without radiographic abnormality. Adv Orthop, 2018:7060654.4. Samsani SR, Calthorpe D, Geutjens G. Thoracic spinal cord injury without radiographic abnormality in a skeletally mature patient: a case report. Spine (Phila Pa 1976), 2003, 28(4): 78-80.5. Bison E, Schifem A, Daub MD, et al. Combined occipital cervical and atlantoaxial disassociation without neurology injury: case report and review of the literature. Spine, 2010, 35(8), 316-321．6. La Rosa G, Conti A, Cardali S, et al. Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach. Spinal Cord, 2004, 42(9):503-512.7. Zhang Z，Zhou Y，Wang J，et a1. Acute traumatic cervical cord injury in patients with os odontoedeum．J Clin Neurosci, 2010, l7 (10):1289-1293．8. Okada T，Ikata T，Yamada H，et a1. Magnetic resonance imaging study on the results of surgery of cervical compression myelopathy. Spine, 1993, 18(4):2024-2029．9. Chen TY，Dickman CA，Eleraky M，et al. The role of decompression for acute incomplete cervical spinal cord injury in cervical spondylosis. Spine, 1998, 23(22):2398-2340.（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第四医院神经外科邢如新主治医师整理，陈毅力主任医师审校，张建民主任终审）
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