王翔教授：

这个问题中提到，神经外科是神经肿瘤病人诊治的第一站。为什么要这么讲呢？其实有两层的含义，它不仅仅是第一站，还有可能是最后一站。今天早上我开会来的比较晚，是因为我的一个治疗两年左右的病人。近期状态不是太好，一直住在华西上锦医院的急诊科。今天凌晨的时候呼吸不好插管了。然后他家人就等着我说，王老师来看一下，你帮我们做决定，我们要不要再坚持下去，然后要不要去ICU，要不要切开这些情况，所以今天早晨我去处理这个患者的事情。很多时候很多病人最后会选择在你面前离开，那个时候我就会在想，我们之前所有的努力是不是都是非常正确的？是不是真的是全力以赴的？所以这也契合我们今天的主题，这个患者是一个两年多胶质母细胞瘤患者，中间用过规范化的治疗。即使到他最后的一个阶段，他的家人也都没有放弃，他还要尝试用新的治疗。我们尝试检测了一些新的靶点，查出是阳性的，会有一些相关的药物，虽然这个药在胶质瘤上面从来没用过，但是家属和病人他们都愿意用。我今天给他的女儿讲，我说我们尽力了，而且一直在努力。我们可以说科学推动了我们医学的进步进展。但事实上推动医学进步进展的是你们，是病人。也正是因为他有可能就真的会选择在你的面前离开，所以这是我说的神经外科是神经肿瘤病人诊治最后一站的含义。

昨天下午门诊的时候，有一个患者回来复诊，做完手术才四个月，是一位胶质母细胞瘤患者，患者很年轻，二十几岁的小伙子，精神很好！但事实上他是很悲观的，来的时候他妈妈告诉我说这个病人最近到处去游玩，他觉得他的病没有治疗前景了。患者给我说：“王老师，你之前告诉过我，你说虽然是胶质母细胞瘤，但还是可以治疗，而且还是有一些效果是好的。但是我看你之前的视频里面，你说了一句话，我到现在都记得非常清楚。你说绝大多数的高级别胶质瘤最终都要复发。”那个时候我突然意识到，我在某一个时间段说的某一句话会对他们产生很大的影响，特别是最开始给他们说过的话，所以我会耐心的给他解释，我说确实高级别胶质瘤有一半会走掉，但是你属于哪一半呢？第二，也许到了复发的时候，我们还可以有很多的措施可以进行干预。所以现在不要选择放弃治疗、挥霍时光。万事开头难。我希望从第一站开始就要给我们的患者信心，让他们了解真实的情况，让他们去面对。同时我也希望我们的第二站、第三站，都一样的要给予他们这样的信心。就第一站的职责而言，我也想强调，我们面对的是神经肿瘤患者，而不只是一种疾病。

那么第二层含义，神经外科是这个胶质瘤诊疗的第一站。所以从这里开始我们需要给他一个最好的一个开始。好的开始是最后事情成功的最主要的一个因素。我们会告诉他后面的一些治疗方案。那么对我们神经外科医生来讲，就需要去了解。从第一站到后面好几站，所有需要经历的一些事情，我们不一定是主导。但一定是第一个告诉他该怎么做的人。

王翔教授：

简单一句话讲，很多家属会问我，他们会尽所有努力来做我们要求他们做的所有事情，是不是可以避免复发或者有更好的治疗效果？

昨天就有一名患者问我怎么做才能够不复发，我告诉他需要大家一起全力以赴。之前我一个类似的采访我强调了全程化的治疗，就是要每一个环节都需要做好，要开展全程化管理，我们神经外科、肿瘤科、病理科、影像科都要全程参与。但这一次我想强调的是全力以赴。你若性命相托，我必全力以赴。在给病人做手术之前的术前谈话中，我也会告诉他们，我会全力以赴，尽力全部切除肿瘤，但家属和病人也需要全力以赴，要不惧怕牺牲或者部分功能废损。由于胶质瘤存在于脑实质中，因此当我做得更好、切得更多的时候，就必然会带来一定的损伤。如果我的患者不敢面对或者很害怕这些情况，即使医生想全力以赴，可能也会畏手畏脚。但是如果我能感觉到患者和家属的勇敢无畏，而且为了最好的效果而敢于努力，敢于去面对和恢复术后的功能损伤，医生必然会尽力做到肿瘤的全切除。所以全力以赴强调的是病人、神经外科医师以及所有治疗环节中的医生，我们都要全力以赴。就像我们病理科的老师们，全力以赴地准确判断肿瘤级别、判断肿瘤的高危因素和低危因素，不是简单地诊断胶质瘤，而是要详细地提供信息，我们的影像科老师在判断时要敢于下结论，比如说这确实是肿瘤的一个复发或者是其他的一些反应。特别是我们放疗的大夫设定放疗靶区和剂量的时候一定要给的足够充分，但是所有这一切都离不开患者本人和家属来配合我们。患者和家属能够让我感受到我给他治疗我会愿意为他全力以赴的决心。全力以赴是双方的一个过程，只有达到这样的一个效果，我觉得肿瘤是可以控制的，甚至尽量让它不复发。

陈铌教授：

我想所有医生，都会承认病理科的重要性。比如外科医生或者肿瘤科医生。从一定程度上讲，病理科的水平也代表一个医院的整体诊疗水平，所以病理科的作用是不容置疑的。这主要体现在3个方面：第一个是疾病的良、恶性诊断，即断这个病人的肿瘤到底是良性还是恶性；第二，如果是恶性的，需判断它是低级别还是高级别的，这对于病人将来的生存和后续的治疗都是非常重要的；第三个是对病人的预后的判断，我们有很多的检测指标，可以帮助临床医生判断病人将来的预后情况，根据这些指标，还可以进行一些靶向检测和靶向治疗，这样对病人的整个治疗过程都有所帮助的，所以我想这些都是病理科的作用。

另外，我想谈谈病理科对整个MDT团队的作用。病理科在做出精准的病理诊断后，我们的团队、我们所有的临床科室都会理解给出的诊断名词，比如我们给出“胶质母细胞瘤”诊断，团队的所有人就会清楚这名患者的疾病状态和他将来需要的治疗。所以它是一个联系各个学科的术语。如果没有这样一个术语，大家就无法准确判断病人的病情。我们给出非常明确的诊断，团队所有的老师都会明白这个病人的状况，将来需要做的检测和治疗，所以我想这应该也是我们病理科发挥的独一无二的作用。

陈铌教授：

中枢神经系统肿瘤分类的第5版发行后，大家都看到变化是非常巨大的。对比2021版与2016版后，可以看到几个变化比较大的方面：第一，对成人胶质瘤和儿童胶质瘤进行了区分。在上一版中，所有的胶质瘤不区分成人和儿童，但新版区分了成人和儿童后，说明儿童胶质瘤的发病机制跟成人是完全不同的，所以经过这样的改变后，分类更加细化，对判断病人的病情有很大的帮助；第二，分子指标大量融入到了我们的诊断中。由于很多疾病需要结合分子检测结果才能进行诊断，因此更多分子信息结合到了病理诊断中后，分子信息和诊断内容的结合就更紧密。分子信息甚至会改变疾病的级别，按以前的标准可能判断为二级的肿瘤，在结合特定分子改变后，根据新版指南可能就变成了四级，这对于病人的病人评估、预后判断和治疗方面都会引起非常大的变化，所以我认为，2021第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类对我们病理医生和相关临床科室医生来说都是非常大的挑战。

大家都知道，现在包括很大的专科医院和综合医院在内的国内医院，都不能完全开展所有分子检测的项目，新版指南的出现可能会涉及到第三方检测公司开展的分子检测，然而各个检测公司的诊断技术是良莠不齐的，指标也不一致，这时就存在很大的质控问题。所以，如何解读第三方检测公司的报告以及检测结果的同质化，都存在很大的问题，这是我觉得我们这个领域乃至国家层面应该要关注的一个问题。之后，应该设置更多的规范，真正做到精细化、同质化的诊断，让病人真正获益；还有一部分人认为，分子病理出现了这么大的进展，将来分子诊断也许可以取代病理科，就不需要病理诊断了。作为病理科医生，我想所有的临床医生应该要认识到：分子信息的改变代表的只是局部的改变，就胶质瘤的诊断而言，BRAF基因突变可以存在于一级的毛细胞星型细胞瘤中，可以存在于二级的多形性黄色星型细胞瘤中，也可以在间变的三级多形性黄色星型细胞瘤甚至在四级的上皮样胶质母细胞瘤中出现。同样的，如果只检测一些分子指标，而没有病理形态学的支持，对病情的判断还是有很大的误差。所以最重要的还是要把形态学和分子诊断结合起来，这样才能让我们的疾病的诊断更为精准，让病人能够得到个体化的治疗，能够有更大的获益。

杨喜彪教授：

放射科在患者整个诊疗和治疗的过程中，属于幕后的科室，有时患者可能从入院到出院，整个治疗结束都没有跟放射科的医生沟通或者见面，所以我们也算是属于一个幕后科室，但是我们在诊疗过程中也起到一个重要的作用。比如，患者如果是属于一个外科性的疾病，那么我们在术前给他提供的病变的部位、大小、累积范围、患者手术后可能出现的临床症状，患者术后有可能会出现一些肢体上的功能的障碍以及生活质量的改变。

另外，我们可以从这个功能影像上提供更多的患者病变信息，比如灌注，可以提供肿瘤的血管增生程度的信息， DWI可以提供细胞密度的信息，波普可以提供更多的细胞代谢信息，综合功能影像和形态学影像信息以后，可以对患者做出一个倾向性诊断。当然，最后还是需要病理科来做更进一步的诊断。但是我们在术前对患者的病变属于外科性还是属于内科性所做的判断，对疾病的治疗是非常重要的。如果它是一个外科性疾病，而我们误诊成内科性疾病，采取内科治疗，那么就延误了治疗。如果是一个内科性疾病，而我们误诊成外科性疾病，比如脑炎，那么手术可能对患者造成创伤。

除此之外，在患者进行手术前，影像科还可以给予外科医生一些手术指导。例如，如果患者病灶的累及范围比较广，而且需要在保证功能安全的情况下行完全切除，我们就可以提供患者的功能影像信息，可以在尽可能的保留患者的功能的同时做到对这部分病灶的切除。我们还可以给外科医生提供DTI显位素信息，根据显位素的走行和显位素的侵犯程度等信息，来规划他术中和术前的入路，为患者提供更好的帮助。

杨喜彪教授：

一般在完成颅内外科手术以后，我们都会做一个影像的评估。不论肿瘤是恶性的还是良性的，我们第一步主要评估术后切除的满意度，评估这些疾病是否进行了全切，或者是否进行了部分切除，以及残留如何。如果这一部分有残留，那么就要进行放疗或化疗等进一步的治疗。放疗和化疗的疗效也需要术后影像的随访和评估，而这些评估的过程中，医师所需要的信息是比较多的。医师常需要分子信息、治疗的各种用药以及放疗剂量的信息，通过综合评估患者术后治疗中的影像反应，判断影像中出现的进展到底是治疗后的假性进展还是肿瘤的复发，这些都需要各个科室在紧密的联系中协同去评估。我们的评估是很重要的，错误的评估可能导致患者接受错误的治疗，例如，如果患者病情复发，而我们在评估的时候评估为治疗有效，就可能耽误了患者复发后的治疗。如果治疗效果比较好，而我们评估它是有进展或复发，好的治疗方案就有可能会被中断。所以术后影像学评估是非常重要的，也要需要多科室的协助，来共同为患者提供更好的一个辅助治疗服务，也为患者术后提供更好的生存质量与更长的寿命。

谢莉教授：

中枢神经系统肿瘤有独特的解剖结构和重要的功能，这就决定了中枢神经系统肿瘤的手术方式是最大范围安全切除。同时，神经肿瘤的生长也比较特殊，例如胶质瘤会沿着神经纤维呈浸润性生长，而生殖细胞肿瘤则会通过脑积液播散。因此中枢神经系统肿瘤非常容易发生复发，而放射治疗是使用放射线杀灭肿瘤细胞的一种治疗手段，它可以降低肿瘤的局部复发，延缓肿瘤的进展，从而改善患者的生存。早在20世纪七八十年代的时候，多中心随机对照试验结果证明，高级别胶质瘤单纯手术治疗的中位生存大约为4~5个月，而手术加术后放疗，患者的中位生存提高至9~10个月。这些研究奠定了术后放疗在高级别胶质瘤的治疗地位。

谢莉教授：

放射治疗在精确地对肿瘤进行照射的同时，需要尽可能的降低周围的正常组织的受照射剂量，以保护周围的正常组织和器官。放疗的治疗疗效主要是取决于肿瘤对放射线的敏感性，以及周围的正常组织器官对射线的耐受性。因此，放疗医生在制定放疗计划的时候，主要是在肿瘤治疗和正常组织损伤之间进行反复的权衡。而中枢神经系统肿瘤放疗的特殊性在于，一旦脑干、视交叉、功能区等重要的颅内正常组织器官发生严重的放射性损伤时，患者可能会出现运动、感觉障碍，视力下降，语言等神经功能的障碍，这些都会严重影响患者的生活质量，严重时可能致残，甚至致死。因此大部分的中枢神经系统肿瘤对射线有一定的敏感性，但是受到正常组织耐受性的限制，无法进一步提高放疗剂量来提高疗效。

放疗医生在每天的权衡过程中，要考虑多方面的因素。比如，在肿瘤方面，我们需要考虑肿瘤的具体病理类型、肿瘤对射线的敏感性，以及肿瘤的生长方式、播散方式，这些都决定了放射治疗的目的是姑息、根治还是术后辅助，也决定了放疗的范围和剂量。从患者方面来讲，我们需要考虑患者的一般身体状况、年龄，这决定了患者是否能够耐受放射治疗。而在正常组织器官的保护方面，我们需要考虑，正常组织器官的放射性损伤对患者的影响，患者本人对正常器官保护的要求和期望，肿瘤的总体治疗疗效和患者预期的生存时间，这些都会影响到我们对正常器官保护的权衡。

吴昕教授：

化疗对于我们神经肿瘤的治疗也是非常重要的，胶质母细胞瘤的化疗并不是一开始就是安全有效的，而是经过了一个蔓延曲折的研究过程。最早在1977年，人类发现了一些可以作用于大脑的神经胶质瘤细胞的化疗药物，但是它们的副作用较大，而且需要静脉输液治疗，患者的耐受性比较差，在这之后，医学界的老师们一直在孜孜不倦地辛勤研究各种各样的药物。

到2005年的时候，替莫唑胺药物出现了。1984年，首先由实验室合成了替莫唑胺。2005年，一篇发表在新英格兰杂志上的研究论文介绍了这一药物。替莫唑胺药物在写入指南时，已经经过了20多年的研究的阶段，这个阶段是从基础研究开始，经历了临床1期、2期、3期的临床研究，最后有一篇分析了500多例患者的论文报道，在应用了替莫唑胺同步放化疗加上辅助治疗，可以把病人的两年生存率从10%提高到26%，这是一个非常大的进展。正是基于这些临床研究的数据，最终才使替莫唑胺这种新型化疗药物写入了美国的指南以及中国的胶质母细胞瘤的诊疗指南当中。替莫唑胺进入指南以后，还进一步进行了一些与其他化疗药物的优劣点的比较研究，随后的研究又显示，替莫唑胺加同步放化疗以及辅助治疗的效果是优于单纯放疗的和单纯化疗的效果的。而且如果使用替莫唑胺后做了辅助的同步放化疗等辅助治疗，疗效也优于没有做辅助治疗的情况。当辅助治疗达到6个月，疗效会更好。所以替莫唑胺药物一直在推动医学的进步，我们也需要不断为病人找到最好、最佳的治疗效果。迄今为止，全世界还有1000多个关于替莫唑胺的研究，在中国，国内还有100多个相关研究正在进行，因此也希望我们能够不断努力，使这些新型的化疗药物能在原有基础上发挥最大的效果，能够有益于我们的病人。

替莫唑胺作为胶质瘤的一种重要的化疗药物，从1984年第一次在实验室合成，到2005年写入指南，中间走过了21年漫长的研发过程，也惠及了广大的胶质瘤患者。从2005年写进指南起至今，又经过了16年的时间，因此替莫唑胺在全世界的临床使用当中也积累了很多的经验和数据。现在我们国内有了医药集采的项目，也是一个惠及广大中国患者的国产药物的投放和使用项目。作为医生来说，我们非常支持和拥护国家的这一政策的。同时我也希望，在医院里能够有多样化的药品选择，能够给患者提供原研药或国产药物，让我们的患者能够有更多的选择空间。

吴昕教授：

我认为药剂科是非常重要的，药剂科和我们肿瘤科也是息息相关的。在我们四川大学华西医院，我们都充分认识到了药剂科的重要性，因此在每个科室，都会专门有配备的临床药师每天参与查房。在我们进行抗肿瘤治疗时，对于患者用药前期的骨髓功能异常、肝肾功的异常，以及对孕妇患者、儿童患者和年龄大于70岁的老年患者的用药，这些都需要有药剂科的参与，为我们进行专业评估和治疗指导。

在治疗的过程当中，关于到底如何处理患者出现的副作用，我们也可以和药剂科进行充分沟通。我们的病人在进行治疗时，可能不只用一个药，而是联合使用多种药物，比如同时使用抗癫痫药物等。那么这两个药物之间的效果会不会有冲突，两个药物药代动力学会不会造成影响，这也是药剂科能够帮到我们的。所以，对于我们来说，药剂科就是一个安全保障，能够让我们病人的全程用药更安全。我们的讨论目的也是为病人提供最好的服务。对于病人这一整体，我们还有其他的各种各样的保障措施，比如我们科室会对患者进行心理评估，如果他的心理情况不佳，会有专门的心理咨询师来进行治疗。我们还有营养状态评估，如果患者的营养功能出现了问题，也会有专门的营养师进行辅助治疗。替莫唑胺可能要服用半年或者一年的时间，患者如果在漫长的用药和治疗过程当中出现种种困难，这个时候也需要我们的主管医生用爱去包容他、鼓励他，如果他出现什么困难，我们也可以帮他解决问题，让他坚持地治疗下去，这样才能达到更好的治疗效果。

艾平教授：

放疗作为中枢神经系统肿瘤辅助治疗的重要手段及其复发以后的挽救治疗手段，在中枢神经系统肿瘤的治疗当中也有一席之地。由于大多数中枢神经系统肿瘤的放疗敏感性欠佳，放疗似乎还没有突破性进展。但近些年来，放疗的发展也取得了一些可喜的成果，使我们看到了希望。首先，放疗技术得到了一个很大的提高，从很早以前的二维时代、三维时代，到我们现在广为运用的调强治疗时代，进一步提高了靶区的照射剂量，减少了周围正常组织的损伤，有利于提高肿瘤的控制率，减少并发症，这是大家有目共睹的。另外，随着放疗设备的发展，质子重离子的应用也使中枢神经系统肿瘤的放疗得到了一定的提高。国外已有关于质子放疗中枢神经系统肿瘤、胶质瘤的报道，我们国内上海质子重离子中心也发表了前期的研究结果。可喜的消息是，我们华西医院也正在建立质子放疗中心，我们期待质子放疗的发展可以进一步推动胶质瘤和中枢神经系统肿瘤的放疗进展。刚刚影像科老师以及病理科老师也讲到了他们各自领域的发展对中枢神经系统肿瘤治疗的推动。其中，影像学的发展对放疗的发展也起到了一个很好的推动作用。影像不仅在诊断上起到了指导作用，对我们放疗的靶区勾画也有着广为所见的帮助。功能影像的发展，有利于指导我们识别术后残留的有活性肿瘤的靶区，有利于我们针对这些靶点提高放疗剂量，使患者获得一个更好的结果。

去年的ASTRO、今年的ASCO都分别报道了功能影像指导下的放疗剂量的推量，研究取得了一个较好的结果。病理的发展对放疗领域的发展也起到了很好的推动作用。WHO第5版中枢神经系统肿瘤分类的变化，是结合了组织学形态以及分子病理的整合诊断，这种整合诊断也推动了我们放疗能够进一步根据患者整合诊断分型来研究肿瘤的亚临床病灶和周围的侵犯范围，从而使我们更加精准化、个体化地对患者进行靶区勾画以及剂量给予，做到更加精准地制定患者的放疗计划。另外，多个学科与其他治疗手段的发展，对我们放疗也起到了很好的推动作用。放疗和其他技术的联合应用，大大提高了脑胶质瘤患者的预后。今年SNO会议上已经报道了放疗和电场治疗的联合应用成果，以及放疗和靶向治疗药物、免疫治疗药物的联合应用成果，这些方法均提高了放疗的疗效。虽然我们放疗还有很大的提升空间，但是目前的一些研究成果已经使我们看到了希望。

艾平教授：

首先我觉得作为一个临床科室，对患者的诊治工作是临床科室的一个主要工作，所以我觉得对年轻人来说，首先要培养他们专业技能，尤其是放疗技能，也要培养他们基于循证医学的规范化诊治思路，这些都有利于每一个患者都得到最适宜、最标准化、最规范化的治疗，这是最基本的工作。

第二，在规范化治疗的基础上，可以基于我们前期的一些国内、国际研究和我们可及的一些设备，来进行一些新技术的研究，进一步提高脑胶质瘤乃至中枢神经系统肿瘤的疗效。第三，放疗科室要大力和其他科室进行交叉融合的讨论和学习。如果参与MDT的外科、病理科、影像科、康复科、神经内科等科室能够进行交叉学习和讨论，不仅可以为患者制定最适宜的全程管理综合治疗策略，有利于患者疗效的提高，而且对于帮助各科室在各自学科领域设计高水平的多学科交叉融合的临床研究也是非常有意义的。另外，我们与AI辅助等其他领域的医工结合应用，对于推动放疗技术进步也有很好的发展前景。所以我们不能局限于放疗科本身，一定要和其他学科进行交叉融合。另外，我们也要广泛与其他的中心交流，开展的临床研究也最好是多中心的研究，这不仅提高了我们自身的影响力，还提高了一个学科的影响力，也有助于我们进行高水平、高质量的研究。

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