来自加拿大多伦多大学附属圣迈克尔医院的Jose Danilo Bengzon Diestro等研究者们对此开展了研究，该研究旨在增加关于血流导向装置治疗MCA动脉瘤结局和并发症的文献报道。
——摘自文章章节
【REF: Diestro JDB, et al. Neurosurgery. 2021. doi:10.1093/neuros/nyab365】
大脑中动脉（MCA）分叉处动脉瘤的治疗一直由开颅夹闭手术占据主导。其原因包括动脉瘤通常位于侧裂的浅表，常规入路即可夹闭动脉瘤；以及介入栓塞动脉瘤时，有时难以保全动脉瘤周围重要的M2分支。针对破裂动脉瘤的BRAT试验和ISAT试验研究均显示，介入治疗组患者具有更好的临床结局。然而，在这两项试验中，介入治疗组的这种优势随着随访时间的增长而减弱。此外，在一项针对老年患者的亚组分析中，接受开颅手术的MCA动脉瘤实际上有着更好的预后。MCA动脉瘤在这些试验中没有很好的代表性，因为其数量仅占ISAT所有动脉瘤的14.2%。
血流导向装置能够促进动脉瘤闭塞，同时保持动脉瘤周围大分支动脉的通畅。PUFS试验显示Pipeline血流导向支架的5年动脉瘤闭塞率为95.2%。然而，3个具有里程碑意义的血流导向研究的汇总数据显示，MCA动脉瘤只占所有动脉瘤的很小一部分，仅占3.8%（47/1221）。因此，来自加拿大多伦多大学附属圣迈克尔医院的Jose Danilo Bengzon Diestro等研究者们对此开展了研究，该研究旨在增加关于血流导向装置治疗MCA动脉瘤结局和并发症的文献报道。
回顾性分析了多个学术机构的前瞻性数据库，收集采用血流导向装置治疗的MCA分叉动脉瘤患者。纳入标准为18岁或以上的成年MCA分叉处动脉瘤患者，并行血流导向装置治疗。任何形态的破裂和未破裂动脉瘤都包括在内（如囊性和梭形）。收集人口统计学、抗血小板药物治疗方案、动脉瘤特征、血管造影结果和功能结局、手术细节和并发症的数据。
选择血流导向装置治疗MCA动脉瘤主要基于手术医师的判断。特别在一家医疗机构中，未破裂动脉瘤的治疗常规采用随机化法。因此，在该机构中选择血流导向装置治疗MCA动脉瘤是随机化的结果。该机构占动脉瘤总数的29.6%。
记录从手术到最后随访期间内发生的任何血栓栓塞并发症。如果发现之前正常的血管充盈缓慢、或观察到血栓形成、或血管不充盈，则认为在术中发生了血栓栓塞性并发症。术中血栓栓塞的治疗由神经介入医师自行决定。临床无症状性缺血性卒中的筛查并不是所有中心都例行进行。缺血的术后影像包括CT和/或MRI，只纳入与治疗区域相关的缺血并发症。如果认为临床症状或体征是血栓栓塞性的，则定义为症状性并发症。术中造影剂外渗或术后影像上发现出血，定义为发生了出血性并发症。如果认为临床症状或体征是出血性的，则定义为症状性并发症。纳入颅内所有部位的出血。其他并发症还包括术中的技术性并发症和与血管通路相关的并发症。
基于数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）或计算机断层血管成像（CTA）的血管影像结果均可用。动脉瘤闭塞分为完全闭塞（100%）、瘤颈残余（90%~99%）和瘤体残余（<90%）。最后随访时使用改良Rankin量表（mRS）评估功能结局。
统计分析由R软件完成。分类变量以频率和百分比表示，比较采用卡方检验；连续变量以中位数（范围）表示，比较采用Mann-Whitney检验。采用单因素logistic回归分析，以优势比（OR）和各自的95%可信区间（CI）来评估基线预测因子对血栓栓塞并发症和再治疗的影响。P≤0.05认为差异有统计学意义。
共54例患者（中位年龄60岁；男女比例1:1.7）采用血流导向装置对MCA分叉动脉瘤行血管内治疗（表1）。大多数患者（50/54，92.6%）动脉瘤未破裂，98.1%（53/54）的患者就诊时mRS为0~2分。
表1. 纳入患者的基线特征
囊性动脉瘤（35/54，64.8%）多于梭形动脉瘤（16/54，29.6%）。动脉瘤瘤体处和瘤颈处的中位最大直径分别为9.5mm和5mm。26%（14/54）的动脉瘤既往接受过开颅夹闭（11/54，20.4%）或介入治疗（3/54，5.6%）。
该研究中患者的抗血小板药物方案为：阿司匹林+氯吡格雷占77.8%（42/54），阿司匹林+术中应用依替巴肽占5.5%（3/54），仅术中应用依替巴肽占5.5%（3/54），阿司匹林+普拉格雷占3.7%（3/54），阿司匹林+替格瑞洛占1.8%（1/54），方案不详占3.7%（2/54）。术中给予依替巴肽的患者继续滴注至第二天早晨，并在停止滴注前2小时转为双联抗血小板药物治疗（阿司匹林+替格瑞洛）。所有患者术后继续口服双抗6个月，然后减至单抗血小板方案。1例采用依替巴肽治疗的患者出现了短暂性的血栓栓塞并发症。20例（20/54，37.0%）患者接受ADP拮抗剂耐药性检测，1例出现耐药，手术后该患者转用替格瑞洛，且未发生血栓栓塞并发症。在这20例患者中，还有9例也接受了阿斯匹林耐药性的检测，结果均为阴性。
Pipeline栓塞装置（Medtronic）是最常用的血流导向装置，占92.6%（50/54）。79.6%（43/54）的病例使用1枚血流导向装置，20.4%（11/54）的病例还使用了弹簧圈辅助栓塞。
大多数患者在术后出院回家（51/54，94.4%）。影像学随访的中位时长为12个月（表2）。末次随访时，80.0%（36/45）的动脉瘤达到1级或2级闭塞。表3显示了既往接受开颅夹闭或介入栓塞治疗的患者特征和结局。最新的随访时，75%（9/12）的患者达到了足够的闭塞率。表4总结了接受二次治疗患者的特点。9.3%（5/54）的动脉瘤需要再治疗，绝大多数又使用了1枚血流导向装置。研究者发现分支受累的患者，更少需要二次治疗（OR=0.08，95%CI：0.01-0.56，P=0.012），而弹簧圈辅助栓塞与二次治疗呈正相关（OR=7.69，95%CI：1.11-66.10，P=0.040）。
表2. 结局参数
表3. 既往接受过动脉瘤夹闭或栓塞患者的基线特征及结局
在最后一次临床随访时（中位12个月），大多数患者的mRS为0 ~ 1分（49/52，94.2%）。16.7%（9/54）的患者出现血栓栓塞并发症，但在最新随访中，只有3例患者有永久性神经功能缺失。表5总结了所有9例血栓栓塞并发症的详细资料。如果只纳入有影像学随访的患者，发生率仍为17.8%（8/45）。共45例患者接受了影像学随访，从治疗到最后一次影像学检查的中位随访时间为12个月（范围：3.5~96个月）。大约一半（7/13，53.8%）的并发症为症状性的，包括缺血性并发症和其他（如腹股沟血肿）。这些症状性并发症中，42.8%（3/7）是永久性的。这些都是与血流导向装置相关的缺血性并发症。其中1例患者在血流导向装置治疗后3个月死于双侧大脑半球和脑干的多次卒中。研究者们认为卒中的病因是心源性的，但根据该研究方案，因为涉及到有血流导向支架放置的动脉，仍认为其是一种缺血性事件。
使用血流导向装置治疗后发生血栓栓塞并发症的基线预测指标见表6。研究者们发现，只有蛛网膜下腔出血（OR：22.00，95%CI：2.40-488.01，P=0.012）和动脉瘤蛛网膜下腔出血超过2周（OR：14.67，95%CI：1.23-346.04，P=0.039）与血栓栓塞并发症显著相关。其他参数如年龄、动脉瘤形态、闭塞分支、导向支架数量和是否行弹簧圈辅助栓塞与血栓栓塞并发症均不相关。9例血栓栓塞并发症患者的抗血小板药物方案如下：6例服用阿司匹林+氯吡格雷，1例服用阿司匹林+替格瑞洛，1例服用阿司匹林+普拉格雷，1例术中应用依替巴肽。研究者们治疗了4例有动脉瘤破裂病史的患者。在这4例中，只有1例是在急性破裂期间给予治疗，另外3例是在动脉瘤破裂后的几个月到几年治疗的。迟发性脑缺血并不能解释这例患者的缺血性/血栓事件。在手术当天清晨，患者已经服用了负荷剂量的阿司匹林和替格瑞洛。尽管在接受双重抗血小板治疗，但3个月后患者仍出现了症状，影像学证实发生了卒中。
治疗后动脉瘤未发生再次破裂，所有患者均无出血性并发症。1例患者（1/54，1.9%）死于与手术无关的其他原因。
表4. 放置血流导向装置后需要二次治疗的基线预测因素
表5. 发生血栓栓塞性并发症的患者
表6. 血流导向支架放置后发生血栓栓塞性并发症的基线预测因素
表7. 此研究与其他文献报道的比较
对于复杂的MCA分叉处动脉瘤，血流导向装置可能是一种可行的辅助弹簧圈或单独治疗的选择，尤其是对于体积较大且初始栓塞或夹闭失败的动脉瘤病例。该研究的影像学结果与其他血流导向装置的病例系列研究或其他相关介入研究的结果相似。然而与开颅手术夹闭相比，该术式的动脉瘤闭塞率更低、血栓栓塞并发症的发生率更高。为了确定血流导向装置对MCA分叉处动脉瘤的真正疗效，需要进行大规模的前瞻性随机试验，并提供更广泛的随访数据支持。
该研究通过收集国际多中心数据，得出血流导向装置可用于MCA动脉瘤的补充治疗，但与开颅夹闭相比，动脉瘤闭塞率低、缺血并发症率高。虽然得出负面结果，但仍填补了血流导向装置治疗MCA动脉瘤的文献空白。
