硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistula,DAVF)是硬脑膜动脉与硬脑膜静脉､静脉窦或皮质静脉间的病理性直接交通,可以发生在硬脑膜的任何部位,横窦､乙状窦和海绵窦区多见,小脑幕区少见,仅占4% ～ 9% ^[1-2]｡小脑幕硬脑膜动静脉瘘(tentorial dural arteriovenous fistula,TDAVF)瘘口位置特殊,供血动脉来源多,静脉引流方式复杂,症状多变,易引起急进性神经功能障碍及颅内出血,临床危害大,容易误诊｡现分析2017 年6 月至2021 年6 月北京丰台右安门医院神经内科收治的3 例TDAVF 患者的临床资料,总结临床特征,分析误诊原因,分享诊疗经验｡

男,33 岁,因“排尿困难3 个月,四肢无力､吞咽困难2 个月”于2017 年6 月16 日收入北京丰台右安门医院神经内科｡患者于入院前3 个月出现排尿困难,入院前2 个月出现双下肢远端无力,逐渐向上发展至双下肢瘫痪,双上肢抬起费力,呼吸费力,饮水呛咳,吞咽困难｡就诊于外院,行颈椎MRI,示颈髓增粗,髓内条片状异常信号,T1 加权成像等信号,T2 加权成像高信号,上至延髓下部,下达C7 水平｡行腰椎穿刺术,压力130 mmH2 O,脑脊液无色透明,蛋白0. 80 g/ L,白细胞数､葡萄糖､氯化物均正常｡外院诊断为“急性脊髓炎”｡给予气管插管,呼吸机辅助通气,先后予血浆置换､丙种球蛋白27. 5 g(1 次/ d × 5 d)､甲泼尼龙琥珀酸钠1 000 mg(1 次/ d ×3 d,每3 天剂量减半),患者逐步脱呼吸机,可经口进食,但四肢无力无缓解,仍尿潴留｡患者既往体健｡入院体格检查:意识清楚,言语流利,对答切题,脑神经功能检查(- ),双上肢肌力Ⅲ级,双下肢肌力0 级,腱反射(+ + ),双侧Babinski 征(+ ),T12 以下深浅感觉减退,脑膜刺激征(- )｡初步诊断:急性脊髓炎｡辅助检查:再行腰椎穿刺,压力150mmH2 O,脑脊液无色透明,白细胞0 ×106 个/ L,蛋白1. 14 g/ L,葡萄糖2. 65 mmol/ L,氯化物117. 2 mmol/ L,寡克隆区带阴性,抗水通道蛋白4 抗体阴性｡再次给予丙种球蛋白27. 5 g,1 次/ d ×5 d,地塞米松磷酸钠20 mg,1 次/ d治疗｡入院第8 天患者双上肢无力加重,肌力Ⅱ级｡复查颈､胸椎MRI,示延髓下部､C1 ～ C5 颈髓内异常信号,T1 加权成像等信号,T2 加权成像高信号,颈髓､上段胸髓表面见迂曲血管流空影(图1a,1b),C1 ～ C2 节段髓质异常强化(图1c)｡全脊髓DSA 示脊髓血管未见异常｡全脑DSA 示窦汇区DAVF,右侧脑膜后动脉供血,右侧小脑后下动脉少量供血,通过小脑皮质静脉向脊髓髓周静脉引流(图1d ～ 1g)｡入院第19 天行经动脉血管内栓塞治疗,术后DSA示瘘口闭塞(图1h)｡患者住院30 d 出院,出院诊断:TDAVF｡术后1 个月复查颈椎MRI,示脊髓水肿较前消退,脊髓周围异常血管流空影消失(图1i)｡电话随访1 年无复发,遗留双下肢力弱,肌力Ⅳ级｡

男,57 岁,因“记忆力减退16 d,行走不稳14 d,意识不清8 d”于2020 年11 月28 日收入北京丰台右安门医院神经内科｡患者于入院前16 d 出现近期记忆力减退,反应迟钝,言语减少,入院前14 d 出现行走不稳,睡眠增多｡于外院行头部CT,示双侧丘脑低密度影,右侧丘脑类圆形出血灶(图2a)｡头部MRI 示双侧丘脑､左侧小脑T1 加权成像低信号,T2 加权成像高信号,液体衰减反转恢复序列高信号,扩散加权成像稍高信号,表观扩散系数图高信号,右侧丘脑内圆形出血灶(图2b ～2e)｡头部MR 血管成像(MRA)示右侧大脑前动脉A1 段局限性狭窄,左侧大脑后动脉P3 段局限性狭窄｡行腰椎穿刺术,压力160 mmH2 O,脑脊液无色透明,白细胞2 × 106 个/ L,蛋白1. 45 g / L,葡萄糖4. 1 mmol/ L,氯化物128. 9 mmol/ L,抗水通道蛋白4 抗体､髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体､自身免疫性脑炎相关抗体､副瘤综合征相关抗体均阴性｡外院诊断为“病毒性脑炎,自身免疫性脑炎不除外”,给予阿昔洛韦0. 5 g ,1 次/8 h,丙种球蛋白30 g,1 次/ d ×5 d,甲泼尼龙琥珀酸钠1 000 mg,1 次/ d × 3 d,每3 天剂量减半｡患者症状进行性加重,入院前8 d 患者意识不清,呼之不应,尿失禁｡患者既往有高血压病史5 年｡入院体格检查:昏睡,双侧瞳孔直径2. 0 mm,对光反射迟钝,四肢肌张力正常,刺激肢体有躲避动作,双侧Babinski 征(- ),脑膜刺激征(- ),余体格检查不合作｡初步诊断:病毒性脑炎｡辅助检查:头部MR 静脉成像示直窦､下矢状窦未显影,左侧横窦､乙状窦未显影(图2f)｡全脑DSA 示窦汇区DAVF,右侧脑膜后动脉､左侧枕动脉供血,右侧脑膜中动脉､左侧脑膜后动脉少量供血,经直窦逆向向Galen 静脉､大脑内静脉､下矢状窦引流(图2g,2h)｡患者并发细菌性肺炎､低氧血症,给予气管插管､呼吸机辅助通气｡入院第5 天全身麻醉下行经动脉血管内栓塞治疗,术后给予抗凝治疗,依诺肝素钠6 000 IU,1 次/ d,连续1 周,随后改为利伐沙班片10 mg,1 次/ d,继续抗感染及对症支持治疗｡入院第17 天患者神志转清,脱呼吸机,可完成简单指令｡住院29 d 出院,出院诊断:TDAVF｡术后25 d 复查头部MRI,示双侧丘脑异常信号较前消退(图2i)｡门诊随访6 个月无复发,仅遗留轻度认知功能障碍,简易精神状态评价量表(mini-mental stateexamination,MMSE)评分25分(高中学历)｡

男,58 岁,因“头痛､精神行为异常2 月余,反应迟钝1 个月”于2021 年5 月18 日收入北京丰台右安门医院神经内科｡患者于入院前2 月余出现后枕部持续胀痛,记忆力减退,言语错乱,无故傻笑,精神亢奋,伴视幻觉｡于外院神经外科就诊,行头部MRI,示双侧丘脑不规则异常信号,T1加权成像低信号,T2 加权成像高信号,液体衰减反转恢复序列高信号,扩散加权成像等信号,病灶未见强化(图3a,3b)｡头部MRA 示轻度脑动脉硬化表现｡以“双侧丘脑胶质瘤”收入外院,行导航下显微镜下右颞枕开颅幕上深部肿瘤部分切除术,术后患者出现左侧肢体无力｡病理报告示丘脑组织未见肿瘤细胞,不除外小血管病变可能｡患者入院前1 个月出现淡漠,反应迟钝,睡眠增多｡转外院神经内科,行腰椎穿刺术,压力210 mmH2 O,脑脊液无色透明,白细胞2 × 106 个/ L,蛋白0.65 g/ L,葡萄糖3. 4 mmol/ L,氯化物120. 5 mmol/ L,寡克隆区带阴性,自身免疫性脑炎相关抗体､副肿瘤综合征相关抗体均阴性｡头部MR 波谱示右侧丘脑病灶N-乙酰天门冬氨酸/肌酸:1. 05,左侧相应部位N-乙酰天门冬氨酸/肌酸:1.66,右侧丘脑病灶胆碱/肌酸:1. 51,左侧相应部位胆碱/肌酸:1. 12｡拟诊为“免疫相关性脑炎”,给予丙种球蛋白30 g,1 次/ d ×5 d,甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg,1 次/ d ×3 d,每3 天剂量减半,患者症状无缓解｡患者既往有高血压病史6 年｡入院体格检查:意识清楚,言语流利,定向力､理解力､记忆力､计算力减退,MMSE 评分17 分(高中学历),脑神经功能检查(- ),左侧肢体肌力Ⅱ级,右侧肢体肌力Ⅴ级,腱反射(+ + ),左侧Babinski 征(+ ),脑膜刺激征(- )｡外院头部MRI 阅片发现,双侧小脑幕缘附近可见异常增粗血管流空影(图3c)｡初步诊断:双侧丘脑病变性质待查｡辅助检查:头部MR 静脉成像示直窦､下矢状窦未显影(图3d)｡全脑DSA 示小脑幕缘区DAVF,左侧脑膜后动脉､右侧小脑幕动脉供血,向大脑内静脉､基底静脉丛引流,Galen 静脉末端及直窦未显影,考虑血栓形成(图3e ～ 3h)｡入院第8 天行经动静脉联合血管内栓塞术,经颈内静脉直窦球囊扩张+直窦内支架置入术,术后给予抗凝治疗,依诺肝素钠注射液4 000 IU,1 次/12 h,连续3 周,随后改为利伐沙班20 mg,1 次/ d,1 周后剂量减为10 mg,1 次/ d｡住院16 d 出院｡出院诊断:TDAVF､直窦血栓形成｡术后1 个月复查头部MRI,示丘脑异常信号较前消退(图3i)｡术后2 个月门诊随访无复发,认知功能障碍较前改善,MMSE 评分23 分,遗留左侧肢体无力,肌力Ⅲ级｡

TDAVF 好发于中年男性^[2-3],本组3 例患者均为男性,年龄33 ～ 58 岁｡3 例均为亚急性起病,进行性加重｡DAVF 是获得性疾病,可能与颅内静脉窦血栓(intracranialvenous sinus thrombosis,IVST)､外伤､手术､感染等因素有关｡患者1 和2 未发现上述病因,患者3 合并直窦血栓形成｡IVST 与DAVF 共存提示两者在病理生理学上存在相关性,可能互为因果｡一方面,IVST 是DAVF 的危险因素^[4]｡IVST发生时,静脉回流受阻导致静脉高压,静脉高压使得硬脑膜内潜在小动静脉分流通路病理性开放,逐步发展为DAVF;同时静脉高压还导致组织缺氧,诱发局部血管内皮生长因子水平升高,促进新生血管生成^[5],最终导致DAVF 形成,DAVF可发生于IVST 后的急性期^[6],也可发生于IVST 后数月^[7]｡另一方面,IVST 可以继发于DAVF,DAVF 瘘口形成后高压的动脉血直接注入静脉系统,静脉充血瘀滞,产生涡流,促进瘘口周围及静脉血流的下游区域血栓形成^[8]｡患者3 急性起病,DSA 同时发现IVST 和DAVF,两者的发现无时间先后顺序,因果关系尚不能明确｡

DAVF 根据引流方式分型主要采取Borden 分型和Cognard 分型｡TDAVF 多属于BordenⅡ ～ Ⅲ型^[3]､CognardⅡb ～ Ⅳ型^[9]｡血流逆行经皮质静脉引流或伴静脉窦引流,导致TDAVF 症状多具侵袭性,常表现为急进性神经功能障碍,颅内出血的发生率58% ～ 75% ^[1-3]｡此外,TDAVF 引流路径复杂多变,决定其临床表现异质性大,可以表现为头痛､构音障碍､肢体瘫痪､颅神经损害､视野改变､眩晕､耳鸣､共济失调､认知功能障碍､精神行为异常､帕金森样症状､脑积水引起的相应症状,少数向脊髓静脉引流引起脊髓功能障碍^[10]｡患者1 为向脊髓静脉引流,属BordenⅢ型､CognardⅤ型｡TDAVF 向脊髓静脉引流,导致颈髓淤血水肿,引起进行性四肢瘫､传导束型感觉障碍､括约肌功能障碍,累及延髓时出现后组颅神经麻痹,甚至呼吸､循环功能障碍^[3,10]｡患者1以排尿困难起病,继而出现四肢瘫痪,深浅感觉减退,呼吸及吞咽困难,为颈髓､延髓相继受累的结果｡患者2 为经直窦向Galen 静脉､大脑内静脉引流,属BordenⅡ型､CognardⅡa +b 型;患者3 为向大脑内静脉､基底静脉丛引流,属BordenⅢ型､CognardⅢ型｡TDAVF 向脑深静脉系统引流,导致丘脑､基底节､脑干等脑深部结构对称性淤血水肿｡双侧丘脑受累出现进行性认知功能下降､精神行为异常､过度睡眠､意识障碍,认知功能下降几乎存在于所有病例,其他少见症状包括语言障碍､虚构､偏瘫､脑积水等^[11-13]｡患者2 和3 均出现认知功能下降,睡眠增多,患者2 进展至意识障碍,患者3伴精神行为异常､幻觉,均为丘脑受累所致｡患者2 小脑受累,出现行走不稳,右侧丘脑出血是接受大脑内静脉引流的丘脑纹状体静脉压力增高,血管破裂引起｡

TDAVF 诊断需仔细分析影像资料｡CT 与MRI 等检查可发现继发性改变,对诊断有提示意义,包括:(1)静脉引流区域血管源性水肿,见于丘脑､脑干､小脑､颈髓等部位,CT低密度,MRI T2 加权成像和液体衰减反转回复序列高信号,通常无扩散受限^[14],扩散加权成像等､低或稍增高信号,表观扩散系数图高信号,水肿可长时间存在,可伴脑实质､蛛网膜下腔出血,出血部位多远离瘘口;(2)MRI T2 加权成像可见引流静脉扩张导致的异常血管流空影,呈“条索样”､“虫蚀样”血管流空影或扩张血管团,常见于小脑幕裂孔附近､脑干和脊髓表面;(3)如伴静脉窦逆行引流或合并IVST,MR 静脉成像可见直窦､横窦､乙状窦不显影^[11,15]｡患者1 颈髓､延髓水肿,髓周血管流空影,患者2 和3 双侧丘脑对称性水肿,直窦不显影,患者2 伴丘脑出血,患者3 双侧小脑幕裂孔附近异常血管流空影,均对TDAVF 诊断起到提示作用｡非侵入性血管检查MRA､CT 血管成像可显示血管异常,如增粗迂曲的引流静脉､静脉窦早期显影等｡受分辨率限制,MRA 阴性不足以排除DAVF｡CT 血管成像对DAVF 影像表现的敏感度62% ～ 96% ,特异度79% ～ 94% ^[16]｡患者2 和3 行MRA 检查,但未发现提示TDAVF 的血管异常,3 例均未行CT 血管成像,是延迟诊断的原因之一｡最终的确诊依靠DSA,DSA 可明确显示瘘口位置,供血动脉来源及静脉引流方式,是诊断DAVF 的“金标准”及制定治疗策略的依据｡

本组3 例均有误诊史｡TDAVF 向脊髓静脉引流需与急性脊髓炎､脊髓炎性脱髓鞘病､硬脊膜动静脉瘘鉴别｡患者1曾误诊为急性脊髓炎,但脊髓持续水肿近3 个月,丙种球蛋白､糖皮质激素治疗后症状恶化,与脊髓炎特点不符,发现髓周血管流空影后考虑硬脊膜动静脉瘘可能,脊髓DSA 阴性后才完善全脑DSA,最终确诊｡临床症状和病变解剖部位的不一致,使早期诊断困难,故对于颈髓病变伴水肿者应高度警惕TDAVF 的可能性｡TDAVF 向脑深静脉系统引流需要与Percheron 动脉梗死､原发性双侧丘脑胶质瘤､黄病毒脑炎等累及双侧丘脑的疾病鉴别｡患者2 曾误诊为病毒性脑炎,但病灶内出血,激素治疗后症状快速恶化提示DAVF 可能｡患者3 曾误诊为双侧丘脑胶质瘤,但患者起病较急,MR 波谱胆碱峰无显著增高,与胶质瘤不符｡双侧丘脑病变应考虑到TDAVF 的可能性,在脑穿刺活检或药物治疗前完善CT 血管成像､DSA 等检查,以避免侵入性操作或不当治疗造成神经功能损害｡

TDAVF 临床症状可迅速恶化,一旦确诊应尽早手术治疗^[3]｡随着Onyx 新型液体栓塞剂的应用,血管内栓塞成为TDAVF 安全可行的治疗方法^[2,17]｡血管内栓塞应根据血管构筑情况选择动脉､静脉或动静脉联合入路｡本研究3 例患者均行血管内栓塞治疗,患者1 和2 采取动脉入路,患者3采取动静脉联合入路,术后随访均无复发｡患者1 遗留下肢无力,与静脉高压持续时间长导致脊髓不可逆损伤有关｡TDAVF 导致的认知功能下降是可逆的^[11-12],可随术后丘脑水肿消退而缓解,患者2 和3 呈现相同趋势｡

综上所述,TDAVF 少见,诊断困难｡TDAVF 常合并IVST,两者的因果关系尚不明确｡TDAVF 临床表现取决于静脉引流方式,症状多变,易出现急进性神经功能障碍及颅内出血｡CT 联合MRI 可发现静脉引流区域血管源性水肿伴出血,异常血管流空影､静脉窦不显影对TDAVF 诊断有提示意义｡TDAVF 确诊依靠DSA,一旦确诊应尽早手术治疗,以防神经功能的快速恶化｡