术区、颅内、脊髓化脓性感染后，还能保住颅骨吗？这个问题放在几年前，应该是毫无疑问舍弃颅骨，然而通过傅继弟教授提倡的“分层引流”理念，大部分感染患者的颅骨，是可以谨慎保住的。

手术相关的化脓性颅内感染，通常涉及多个解剖层次：头皮、硬膜/假膜、脑实质、脑室系统、脊髓蛛网膜下腔等等。在治疗感染的过程中，需要兼顾各个感染的层次，否则会出现局部治愈，外部复发加重的情况，导致感染迁延不愈，最终形成颅内多发的 脓肿/脓腔。

头皮、颅内化脓性感染后舍弃颅骨

头皮化脓性感染坏死

化脓性颅内感染、头皮感染后，游离的骨瓣确实很危险，随着感染时间的延长，发生骨髓炎的风险也迅速升高。进展到骨髓炎阶段后，髓质骨间隙内会出现积脓，此时整块游离骨瓣是不能保留的，只能丢弃。

因此，游离的颅骨骨瓣是否能保留，不仅取决于治疗方式，还要看骨瓣感染的程度。

如果出现开颅术后皮下积脓、颅内感染，首先需要根据片子判断下颅骨感染的程度，以便术中磨除，其次判断头皮感染的程度、头皮的紧张度、坏死头皮的范围，看是否有足够的存活头皮可供缝合或者是否需要进行转移皮瓣后缝合。

病例一：

老年女性，额叶脑膜瘤术后脑脓肿形成、皮下积脓，嗜睡，间断发热。

额叶脓肿、硬膜外骨瓣下积脓

头皮感染发黑

术前制定手术方案：

1、患者CT显示未见明显骨髓炎，给予谨慎保留；2、额叶脓肿有严重的占位效应，手术切除；3、皮下、骨瓣下积脓，需要彻底清理；4、人工脑膜需要去除，以自体带蒂有血运的筋膜进行水密修补；5、术后严格分层引流。

术前：脓肿周围水肿、骨瓣下积脓

手术切除脓肿，以自体带蒂有血运的筋膜进行水密修补，术中磨除部分骨质后保留骨瓣，术后按照傅继弟教授“分层引流”理念进行治疗。

切除额叶脓肿，替换人工脑膜

术后严格的“分层引流”是确保手术成功的关键，细菌培养回报为混杂菌感染，给予利奈唑胺、左氧氟沙星抗感染治疗。

术后分层引流

病例二：

这是个颅内多个细菌多重化脓性感染的小患者，每天高烧39度，感染后反复腰大池引流、鞘内给药。后期颅内多发脓腔，头皮感染，皮下积脓。

颅内多发脓肿、皮下积脓、骨瓣下积脓

颅内外化脓性感染

手术时间比预期长了一个小时，因为脓腔纵横交错，太深。保命还是保骨头？曾经答案很简单，命都保不住还要颅骨做什么，但是傅教授“分层引流”理念，可以同时解决保命和保颅骨这两个棘手的问题。

内镜下仔细清理多个脓腔，以自体带蒂有血运的筋膜进行修补后，保留游离骨瓣，避免了后期的颅骨修补。

术后保留骨瓣

目前孩子仍在治疗中，体温恢复正常，意识改善，完全清醒，遵嘱动作。分层引流治疗后，已拔出皮下引流管，头皮愈合良好。