刘建民教授——神经介入领域2021年度进展 - 脑医汇 - 神外资讯

2021年，全球新冠疫情进入常态化，继续对临床研究造成了巨大影响。尽管如此，在此背景下，国内外神经介入领域仍维持着高速发展，多项重磅研究陆续公布和发表。接下去，就让我们来一一盘点过去一年神经介入领域的这些重大进展吧。

AIS研究进展

直接取栓vs桥接取栓

近年来，围绕取栓前是否进行静脉溶栓这一热点话题，全球同期开展多项研究。2020年，来自中国的两项前瞻性、多中心、随机对照研究（上海长海医院刘建民教授团队Direct-MT研究¹以及陆军军医大学附属新桥医院杨清武教授团队DEVT研究²）均证实了直接取栓相较桥接取栓的非劣效性。2021年11月MRCLEAN-NO IV也在线发表³。该多中心随机对照研究最终纳入539例患者进行最后分析，其中直接取栓273例，桥接取栓266例，结果提示直接取栓不优于桥接取栓，由于95%CI跨过0.8非劣效性界值，所以也未能证实直接取栓不劣于桥接取栓。来自日本的更小样本量和低剂量阿替普酶的SKIP研究也未能证明非劣效性假设⁴。这些高质量临床研究结果的差异，也为这一关键临床问题提出了新的探索方向。未来期待进一步的荟萃分析和亚组分析来提供更精准的临床决策依据，寻找何种患者更适合进行直接取栓或桥接取栓。

基底动脉取栓

关于血管内治疗对基底动脉闭塞性卒中患者的疗效的研究结果于2021年5月在线发表⁵。研究纳入发病6小时内的基底动脉闭塞性卒中患者进行随机分组，分别接受血管内治疗或标准药物治疗。主要结局为良好功能结局（90天mRS0-3分），主要安全性结局定义为治疗后3日内症状性颅内出血和90天死亡率。共纳入300例患者，血管内治疗组44.2%（68/154）的患者和药物治疗组37.7%（55/146）的患者获得良好功能结局（OR1.18，95%CI 0.92-1.50）。血管内治疗后4.5%的患者和药物治疗后0.7%的患者发生了症状性颅内出血（OR6.9，95%CI 0.9-53.0），两组90天死亡率分别为38.3%和43.2%（OR0.87，95%CI 0.68-1.12）。该研究未能血管内治疗与药物治疗在良好结局的差异。期待未来更大规模的研究明确血管内治疗对于基底动脉闭塞的疗效及安全性。

AURORA汇总分析

AURORA研究使用灌注成像软件工具，选择发病超过6小时的患者，评估6项临床试验的数据，以及3个不同影像学亚组的治疗获益情况，相关结果于2021年7月在线发表⁶。在505名符合条件的患者中，266名（年龄68.4±13.8岁；146名女性）为EVT组，239名（年龄68.7±13.7岁；126名男性）为对照组。在临床不匹配亚组295名患者和目标灌注不匹配亚组359名患者中，EVT与无EVT相比可降低90天残疾率（临床不匹配亚组，OR3.57；95%CI 2.29-5.57；P<0.001；目标灌注不匹配亚组，OR3.13；95%CI 2.10-4.66；P=0.001）。在这两个亚组的所有3个时间分位数中均可发现EVT治疗有明显的获益，其中第3分位数最显著（临床不匹配亚组，OR4.95；95%CI 2.20-11.16；P<0.001；目标灌注不匹配亚组，OR5.01；95%CI 2.37-10.60；P<0.001）。AURORA分析结果支持对在发病6-24小时内符合临床或目标灌注成像不匹配标准的前循环急性大血管闭塞患者进行EVT治疗。

动脉瘤研究进展

1000例PED长期随访

Pipeline血流导向栓塞装置（ Pipeline embolization device，PED）（美国Medtronic公司）是当前最常用的FD，其用于治疗IA 的安全性和有效性已初步明确，其应用的长期影像及临床结果于2021年6月在线发表⁷。共纳入835名患者（平均年龄55.9±14.7岁；女性占80.0%），有1000个动脉瘤，其中64.6%为颅内小动脉瘤（≤10mm），25.6% 为大动脉瘤（11-24mm），9.8% 为巨大动脉瘤（≥25mm）。治疗共放置 1214个PED。85.1%患者的776个动脉瘤获得影像随访，平均随访时长为24.6±25.0m。随访12个月血管造影显示75.8%动脉瘤完全闭塞，2~4年随访时92.9%动脉瘤完全愈合，>5年动脉瘤完全闭塞占96.4%。术后96.2%的患者神经功能mRS评分保持稳定或得到改善，至5年以上，99.1%的患者mRS评分仍保持稳定或得到改善。总体神经系统主要致残率、死亡率为5.8%。

值得注意的是，2021年中国NMPA正式批准Pipeline™ Flex血流导向密网支架治疗颅内颈内动脉中小型动脉瘤，相信随着适应症进一步扩展，将为颅内动脉瘤血管内治疗提供更多选择。

动脉瘤生长破裂风险

关于未破裂动脉瘤生长后破裂绝对风险的随访研究于2021年8月在线发表⁸。数据来自15个国际队列研究，动脉瘤接受影像随访，在检测到生长后继续随访。共5166名UIA患者接受颅内动脉瘤影像随访，最终共纳入312名UIA患者的329个UIA生长，在864个随访年中，其中25（7.6%）出现动脉瘤破裂。生长后破裂的绝对风险，6个月时为2.9%（95%CI，0.9-4.9），1年时为4.3%（95%CI，1.9-6.7），2年时为6.0%（95%CI，2.9-9.1）。Cox多变量分析显示，破裂的预测因子包括动脉瘤大小（≥7mm的风险比为3.1；95％C1，1.4-7.2）、形状（不规则形状的风险比为2.9；95％CI，1.3-6.5）和部位（位于大脑中动脉的风险比为3.6；95％CI，0.8-16.3；大脑前动脉、后交通动脉或后循环的风险比为2.8；95％Cl，0.6-13.0）。在triple-S（动脉瘤大小、部位、形状）预测模型中，UIAs 1年内破裂风险为2.1％-10.6％。该研究提示了在UIAs生长确诊后，随访1年内，每25个动脉瘤中有1个发生破裂，而triple-S风险预测模型可辅助手术医生评估生长后UIAs初始阶段的绝对破裂风险。

颅内动脉硬化狭窄支架成型

备受瞩目的Woven Trial结果于2021年4月正式在线发表⁹。在1年的随访中，129名患者中共有11名（8.5%）发生卒中或死亡（其中包括WEAVE研究中发生围手术期事件的4名（2.6%）患者，而在围术期之后无死亡发生）。值得注意的是，WOVEN试验组（0.8%）和SAMMPRIS支架组（2.2%）1-12个月内严重卒中发生率无显著差异，但SAMMPRIS药物组严重卒中发生率为6.2%，该结果充分体现了支架治疗对颅内狭窄所致的严重卒中的长期保护作用。在129名随访患者中，共有102名（79%）在第一年内进行了血管影像随访。其中包括62例DSA、21例CTA和19例MRA。其中有18名患者（17.6%）显示70%以上的再狭窄，平均再狭窄时间为5个月（1-11个月）。大脑中动脉（MCA）部位的再狭窄率最高，为19.6%，椎动脉部位的再狭窄率最低，为11.8%。在18例再狭窄患者中，7例（38.9%）为症状性，11例（61.1%）无症状。Woven Trial的结果为颅内狭窄支架治疗提供了新的证据。

神经介入治疗新领域——脑积水

通过外科手术进行脑室腹腔分流是交通性脑积水的标准治疗方法，而近期报道了一种新型的微创血管内脑脊液分流装置用于治疗脑积水¹⁰。该装置模拟蛛网膜颗粒被动过滤的功能，使脑脊液从中枢神经系统返回颅内静脉窦内。血管内分流术通过股静脉途径进入颅内静脉系统再经硬膜进入桥小脑角池。一位患有蛛网膜下腔出血后顽固性脑积水的80岁患者成功地进行了血管内分流，术后颅内压迅速从38cm H2O降至<20cm H2O（<90min），并且使扩大的脑室恢复正常。这项首次成功开发的经皮经腔静脉进入中枢神经系统的脑积水血管内分流装置，为脑积水的非侵入性治疗提供了一条全新途径，也为血管内介入治疗开拓了新的应用领域。

神经介入机器人治疗颅内动脉瘤

机器人技术在医学中的应用可以提高技术准确性，减少手术时间和辐射照射，并且可以实现远程手术。CorPath GRX机器人系统已用于治疗颅内动脉瘤，包括使用支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置植入，早期经验和随访结果于2021年5月在线发表¹¹。6例患者接受了颅内动脉瘤的机器人辅助栓塞治疗。其中4名患者接受了支架辅助栓塞治疗，两名患者接受了血流导向装置植入治疗。两名患者在蛛网膜下腔出血的亚急性期接受治疗，四名患者为择期治疗。所有手术都可以通过机器人完成，不需要计划外的人工干预。手术成功率100%，没有与手术相关的发病率或死亡率。一年的随访影像显示四个动脉瘤完全闭塞，其余两个动脉瘤瘤颈残留。在动脉瘤治疗过程中，Corpath GRX机器人系统能够精确控制微导管、微导丝和支架。机器人神经手术安全有效，并且在中期随访中显示出稳定的愈合结果。我国神经介入机器人的研发和应用正在如火如荼的展开，必将在不远的未来惠及中国神经介入医生和脑血管病患者。

经桡入路神经介入治疗应用拓展

近年来，越来越多的神经介入医生采用经桡入路（TRA）进行神经介入操作。在一项单中心研究中，500例诊断性血管造影中有457例（91.4%）通过TRA进行了意向性操作，431例（86.2%）最终通过TRA完成了检查，经150次血管造影后，TRA的每支血管平均透视时间比TFA更快¹²。Rist经桡系统（Medtronic）是FDA批准的第一个经桡通路平台，其应用的研究队列于2021年5月在线发表¹³。Rist系统由两个导管组成，一个5-French（5F）超选导管和一个079导引导管（长度有95厘米、100厘米和105厘米）。研究队列中包括152名患者，其中28.3%的治疗是血流导向装置植入，所应用的最细桡动脉直径为1.9 mm，44.1%的患者未使用中间导管。手术成功率达到96.1%，1例（0.7%）穿刺部位轻微并发症和4例（2.6%）神经系统并发症。随着未来专用于经桡入路器械的研发，经桡入路进行神经介入治疗的应用将进一步拓展。

中国神经介入创新元年

2021年10月22日，东方脑血管创新俱乐部（OCI，OCIN Club for Innovations）宣告成立，并与中国心血管医生创新俱乐部CCI签署战略合作协议，也宣告了中国神经介入行业正式进入创新时代。以创新思路萃取化繁为简的良方，凝聚热爱医学创新的青年才俊，打造医疗器械研发的全周期创新生态链，OCI将引领我国脑血管病医疗创新迈入新时代！

END

参考文献：

1. Yang P, Zhang Y, Zhang L, Zhang Y, Treurniet KM, Chen W, et al. Endovascular thrombectomy with or without intravenous alteplase in acute stroke. N Engl J Med. 2020;382:1981-1993

2. Zi W, Qiu Z, Li F, Sang H, Wu D, Luo W, et al. Effect of endovascular treatment alone vs intravenous alteplase plus endovascular treatment on functional independence in patients with acute ischemic stroke: The devt randomized clinical trial. JAMA. 2021;325:234-243

3. LeCouffe NE, Kappelhof M, Treurniet KM, Rinkel LA, Bruggeman AE, Berkhemer OA, et al. A randomized trial of intravenous alteplase before endovascular treatment for stroke. N Engl J Med. 2021;385:1833-1844

4. Suzuki K, Matsumaru Y, Takeuchi M, Morimoto M, Kanazawa R, Takayama Y, et al. Effect of mechanical thrombectomy without vs with intravenous thrombolysis on functional outcome among patients with acute ischemic stroke: The skip randomized clinical trial. JAMA. 2021;325:244-253

5. Langezaal LCM, van der Hoeven E, Mont'Alverne FJA, de Carvalho JJF, Lima FO, Dippel DWJ, et al. Endovascular therapy for stroke due to basilar-artery occlusion. N Engl J Med. 2021;384:1910-1920

6. Lylyk I, Scrivano E, Lundquist J, Ferrario A, Bleise C, Perez N, et al. Pipeline embolization devices for the treatment of intracranial aneurysms, single-center registry: Long-term angiographic and clinical outcomes from 1000 aneurysms. Neurosurgery. 2021;89:443-449

7. van der Kamp LT, Rinkel GJE, Verbaan D, van den Berg R, Vandertop WP, Murayama Y, et al. Risk of rupture after intracranial aneurysm growth. JAMA Neurol. 2021;78:1228-1235

8. Alexander MJ, Zauner A, Gupta R, Alshekhlee A, Fraser JF, Toth G, et al. The woven trial: Wingspan one-year vascular events and neurologic outcomes. J Neurointerv Surg. 2021;13:307-310

9. Lylyk P, Lylyk I, Bleise C, Scrivano E, Lylyk PN, Beneduce B, et al. First-in-human endovascular treatment of hydrocephalus with a miniature biomimetic transdural shunt. J Neurointerv Surg. 2021

10. Cancelliere NM, Lynch J, Nicholson P, Dobrocky T, Swaminathan SK, Hendriks EJ, et al. Robotic-assisted intracranial aneurysm treatment: 1 year follow-up imaging and clinical outcomes. J Neurointerv Surg. 2021

11. Wilkinson DA, Majmundar N, Catapano JS, Fredrickson VL, Cavalcanti DD, Baranoski JF, et al. Transradial cerebral angiography becomes more efficient than transfemoral angiography: Lessons from 500 consecutive angiograms. J Neurointerv Surg. 2021

12. Abecassis IJ, Saini V, Crowley RW, Munich SA, Singer J, Osbun JW, et al. The rist radial access system: A multicenter study of 152 patients. J Neurointerv Surg. 2021

13.Abecassis IJ, Saini V, Crowley RW, Munich SA, Singer J, Osbun JW, et al. The rist radial access system: A multicenter study of 152 patients. J Neurointerv Surg. 2021

专家简介

刘建民

海军军医大学附属长海医院

主任医师，教授，博士生导师

临床神经医学中心主任，脑血管病中心主任

国家卫健委脑防委专家委员会秘书长

长三角脑血管病专科联盟首任会长

中华医学会及医师协会神经外科学会常委

WLNC执委、上海卒中学会前任主委

脑医汇—神介资讯主编

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。