美国耶鲁医学院Nils H. Petersen等研究者对因前循环LVO导致的缺血性卒中患者行血管内取栓术后血压轨和结局关系进行了多中心研究，结果于2021年11月16日在Stroke杂志在线发表。
——摘自文章章节
【REF: Petersen NH, et al. Stroke. 2021. doi:10.1161/STROKEAHA.121.034408】
血管内取栓术（endovascular thrombectomy，EVT）的广泛应用改变了大血管闭塞（large-vessel occlusion，LVO）缺血性卒中患者的治疗。虽然治疗对恢复血流和减少残疾非常有效，但超过一半的EVT患者仍不能重新获得功能独立。因此，仍然需要辅助疗法，以进一步改善LVO卒中患者的结局。再灌注后升高的收缩压（systolic blood pressure，SBP）与症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）风险增加和不良功能结局有关。此外，观察研究表明，控制血压可能引起不同结局，这支持其作为潜在的神经保护策略。然而，LVO卒中后的最佳血液动力学管理方案还未确定，也没有关于理想血压目标的共识。当前美国心脏协会指南大致推荐在EVT后的前24小时内维持所有患者的SBP<180mmHg，但缺乏高质量的试验来支持该阈值。近期，表明延迟时间窗EVT益处的DAWN研究，呼吁对成功再灌注的患者中进行更严格的血压控制。然而，靶向单一最佳血压值或仅通过再灌注状态简单分层，可能将EVT后的复杂生理状态过度简化，并且或许能够解释总体卒中患者降低血压临床试验中的中性结果。除了患者个体的因素，如再灌注程度、侧支状态、梗塞体积、自动生理调节，血压要求可能随着时间的推移而变化。本研究旨在通过患者特异性数据，发现具有相同血压模式的患者亚组，表征EVT术后头72小时内血压轨迹，评估其与影像和临床结局的关系。
本多中心回顾性队列研究连续纳入前循环大血管闭塞导致缺血性脑卒中、接受EVT治疗的患者。EVT术后头72小时记录重复测量的带时间戳的血压数据（repeated time-stamped blood pressure data）。根据不同术后收缩压轨迹，使用潜在变量混合模型（latent variable mixture modeling）将受试者分成五组。主要结局为90天mRS评分反应的神经功能状态。次要结局包括出血转化（hemorrhagic transformation，HT）、症状性颅内出血和死亡。
轨迹模型（Trajectory Modeling）
使用潜在变量混合模型，将异质性纵向数据分离成具有相似模式的组，生成SBP轨迹。应用SAS软件上的TRAJ程序将轨迹模拟为时间的多项式函数。EVT后患者BP读数比较频繁，因此在前12小时内每2小时记录1次，然后每4小时记录1次，直到24小时，再每6小时记录1次，直到EVT术后72小时。贝叶斯信息标准用于识别轨迹的最佳形状和数量。计算每位患者成为某一轨迹组成员的可能性，根据每位患者的最高可能性将其分到该轨迹组。不同轨迹组间患者具有很大区分度：轨迹组间平均可能性为83.8%-93.3%。根据每组特征将其命名。
接受EVT治疗的2268名患者纳入分析（平均年龄69±15岁，平均入院NIHSS评分15±7），其中1791名患者进行了90天神经功能结局分析。队列基线特征如表1所示。
表1. SBP轨迹各组人口和基线特征
分析包括总共108377个带时间戳的BP测量值。72小时监测期间每位患者的平均记录数为47.8±29。潜在变量混合模型产生五个不同的SBP轨迹：低，中，中至高，高至中，高（图1）。低SBP轨迹包括18％的受试者，中SBP轨迹包括受试者最多，为37％。中至高SBP轨迹包括20％的受试者，24小时后显示出升高的SBP。高至中SBP轨迹在前24小时内SBP较高，包括18％的受试者。最后，具有持久高SBP的受试者包括最少的患者，为6％。
图1. EVT术后72小时内SBP轨迹
各轨迹组间卒中严重程度和术前ASPECTS评分相似。在年龄、种族、卒中危险因素（高血压、高脂血症、心房颤动和糖尿病）、入院SBP、颈动脉闭塞频次和再灌注状态（表1）分布中，组间存在差异。较高SBP轨迹组患者往往年龄较大、入院SBP较高、并且慢性高血压诊断更常见。各SBP轨迹组的TICI评分存在显著差异，高至中SBP轨迹和高轨SBP迹组中的成功再灌注（TICI 2B和3）率较低。然而，在每个SBP轨迹组内，再灌注和无再灌注的患者之间的轨迹形状没有差异。
706（39%）名患者实现良好的3个月时功能结局（mRS评分0-2）。良好结局的患者更年轻（65 vs 73岁；P<0.001）、存在更少合并症、症状出现时的NIHSS评分更低（13 vs 16；P<0.001）、入院SBP更低（136 vs 144 mm Hg；P<0.001）、更多接受静脉阿替普酶治疗（57% vs 49%；P=0.004）。ASPECTS评分（P<0.001）、再灌注时间（P<0.002）和再灌注程度（P<0.001）的分布也存在显著差异。
SBP轨迹与出院、90天时功能结局独立相关，更高的平均mRS评分与更高的SBP轨迹有关（(P=0.05，P<0.0001）。各轨迹组间mRS分布见图2。在调整年龄、性别、入院NIHSS评分、TICI评分、ASPECTS评分、阿替普酶使用、高血压病史和发病到再灌注时间后，和低SBP轨迹组相比，中至高（aOR，1.49 [95% CI, 1.1–2.1]; P=0.02）、高至中（aOR，2.22 [95% CI, 1.5–3.2]; P<0.0001）、高（aOR，3.45 [95% CI, 1.8–6.7];P=0.0003）（表2）SBP轨迹组90天功能结局不良比率更高。出院时神经功能结局也存在相似情况（图3A和3B）。
图2. 各SBP轨迹90天mRS评分
表2. SBP轨迹与临床和影像结局
图3. 各SBP轨迹组临床和影像结局调整后OR
38%（773/2053）的缺血性卒中发生HT。HT风险增加伴随更高SBP轨迹的倾向，但无统计差异（P=0.37,图 3C）。1478名患者出现ICH，其中11%发展为sICH。发展为sICH的患者的ASPECTS分布（P<0.001）、核心梗死体积（P=0.001）和再灌注程度（P<0.001）不同。各SBP轨迹组sICH频率不同，高至中SBP轨迹组sICH比例最大。与低SBP轨迹组患者相比，调整年龄、性别、入院NIHSS评分、TICI评分、ASPECTS评分、阿替普酶使用、高血压病史和发病到再灌注时间后，高至中SBP轨迹组患者发展为sICH的风险更高（调整后OR，1.82 [95% CI, 1–3.2];P=0.04）（图3D）。
1096（48%）患者血压监测期间的抗高血压药物治疗信息可得。各SBP轨迹组间接受治疗的患者分布差异显著（P<0.0001）。中至高轨迹组患者接受抗高血压治疗的频次最多（64%），其次为高轨迹组（60%），高至中轨迹组（54%）。各SBP轨迹组内接受治疗和不治疗的患者间轨迹形状没有统计差异。而且，抗高血压治疗和功能结局无关，抗高血压治疗对各轨迹组和功能结局的关系没有影响。
本研究表征了EVT术后前72小时的纵向血压特征。卒中患者表现出5种不同的SBP轨迹，它们与sICH和功能结局的关系各不相同。
