左侧大脑中动脉M1闭塞取栓—拉栓？单纯球扩？

病例摘要

患者：男，67岁

主诉：意识模糊伴失语3小时。

现病史：患者家属诉患者于2021-12-21 08:30左右被发现意识模糊伴失语，为求诊治，呼救护车来我院就诊。急诊给予完善相关检查及检验后，在急诊给予对症治疗后以“急性脑梗死”收入住院。患者自发病以来意识模糊，躁动明显，呕吐数次，为胃内容物；无四肢抽搐及大小便失禁。

既往史：既往“高血压”20年，最高达150/90mmHg，未系统诊治。

入院检查

查体：

T：36.8℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：145/85mmHg。患者意识模糊，失语，躁动明显，查体欠配合。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅。颈软，无抵抗。

胸廓双侧对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢可见不自主活动，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。双侧肌张力正常，双侧膝腱反射未引出，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。

2021-12-21 头颅CT、胸部CT:

1、头颅CT未见明显异常，请结合MRI检查。

2、右肺局限性肺气肿，右肺大泡，双肺陈旧病灶，主动脉壁及冠状动脉壁钙化。

2021-12-21 头颅CTA、颈部CTA:

1、左侧大脑中动脉M1以外闭塞。右侧M2段局部变细明显，不除外发育异常，余大脑动脉符合动脉粥样硬化改变。

2、右侧椎动脉远端变细，请结合临床考虑。

2021-12-21 心电图：窦性心律，左心室高电压，不正常心电图。

2021-12-21 实验室检查：白细胞21.10×10^9/L，血红蛋白166g/L，中性粒细胞比率94.3%，中性粒细胞数19.88×10^9/L，葡萄糖6.36mmol/L，C反应蛋白54.60mg/L，血浆D-二聚体4.80ug/mL，纤维蛋白（原）降解产物6.30ug/mL，新型冠状病毒核酸检测阴性。

急诊头颅CT：未见明显新发梗塞（2021-12-21）

头颅CTA：左侧M1以远闭塞

术前诊断

1、急性脑梗塞

2、左侧大脑中动脉M1段闭塞

3、高血压1级（很高危）

4、右肺肺气肿

5、右肺肺大泡

6、冠状动脉粥样硬化性心脏病

7、脑内动脉粥样硬化

手术方案

方案：

DSA全脑血管造影

经皮穿刺左侧大脑中动脉取栓术。

手术风险：

血栓脱落，梗塞加重。

支架内急性或亚急性血栓形成

穿支损伤，脑出血

狭窄部位不易通过，球囊扩张出现夹层

狭窄部位不能维持，需支架置入

入路血管损伤等

手术记录

麻醉满意后，造影明确患者为Ⅲ型弓，血管迂曲，行左侧锁骨下造影示：左侧椎动脉开口处轻度狭窄，狭窄率约30%，超选入左椎动脉，造影示：左椎动脉及基底动脉走形正常，基底动脉、双侧大脑后动脉及小脑上动脉通畅，走形正常，前向血流TICI 3级。左颈总动脉及左侧颈内动脉走形正常，左侧大脑中动脉M1闭塞。撤出造影管。

以泥鳅导丝携带8F Guiding及多功能造影管路图下同轴到颈内动脉，撤出多功能管。ASAHI-0.014in×200cm微导丝携带Navien-72及SL-10微导管到达颈内动脉末端，微导管造影再次证实大脑前动脉通畅，左侧大脑中动脉M1闭塞，微导丝通过闭塞段顺利证实为真腔，中间导管造影提示远端血流存在，前向血流缓慢，M1处重度狭窄，交换Transed 0.014in×300cm微导丝，经微导丝上Gateway 2.0mm×15mm球囊，与M1狭窄处行6ATM缓慢扩张，观察前向血流有所好转，于微导管处行替罗非班5ml缓慢注射接触性溶栓，观察5分钟，血管有所回弹。

再次给予Gateway球囊以6ATM压力缓慢扩张，并缓慢注射替罗非班5ml，观察20分钟，M1处血管毛糙，血管回弹明显，给予经微导管释放Neuroform Atlas 4.0mm×21mm支架满意。复查造影左侧大脑中动脉及大脑前动脉显影良好，mTICI3级，观察10分钟后，再次复查造影左侧大脑中动脉及大脑前动脉显影良好。行Dyna CT见未见明显出血灶。