由中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会、中国医师协会神经调控专业委员会、中国医师协会神经外科医师分会神经电生理学组、世界华人神经外科协会功能神经外科专业委员会、中国研究型医院学会神经外科专业委员会、中国颅神经疾患治疗协作组在《中华神经医学杂志》2021年12月第20卷第12期专家共识上发表的《Meige综合征的神经调控外科治疗中国专家共识（2021年版）》，通信作者：于炎冰教授、田宏教授，欢迎阅读。

Meige综合征（Meige syndrome，MS）是一种颅面部肌张力障碍性疾病，发病年龄通常为40~70岁，女性发病率高于男性。多数患者从眼睑痉挛开始逐渐累及口、下颌的肌肉，累及咽喉肌和呼吸肌时可导致构音障碍、呼吸困难；少数患者伴有颈部、躯干部位肌肉痉挛性肌张力障碍；上述症状在受风吹、日光刺激时加重，晨起较轻，有时注意力高度集中时症状会暂时性缓解；另外部分患者可合并精神心理问题^[1-4]。迄今为止，MS确切的病因和发病机制尚不清楚，目前认为可能与精神心理、药物（抗精神病药物、抗组胺药物等）、创伤及口腔操作等因素导致的脑内神经介质的平衡失调有关^[2-4]。

针对MS的治疗，在早期以口服药物或局部注射肉毒毒素等无创或微创方式为主，并且也开展了许多治疗性研究及探索。药物治疗多以抗焦虑、镇静、缓解肌张力障碍等为主，但多数患者会因长期服药出现药物副反应而停用。肉毒毒素注射的疗效有个体差异，部分患者疗效确切，但需反复注射，后期也可能因使机体产生免疫性抗体而导致疗效逐渐下降甚至消失^[5-7]。目前，以脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）为代表的神经调控技术因其微创、安全、有效等特点受到广大患者和临床医师的青睐。

DBS是通过立体定向技术精准植入电极，将靶点设定在脑内特定核团，穿通于皮下的电极延长线与埋置于胸部皮下的脉冲发生器连接，从而进行脉冲式的电刺激，并可根据患者的临床症状随时进行参数调整，所以又称神经调控外科治疗。国外Blomstedt等^[8]、Lyons等^[9]早期对MS患者行双侧苍白球内侧（globus pallidus internus，GPi）-DBS治疗，患者均获得了长期且持续的症状改善。德国开展的一项多中心研究对行GPi-DBS治疗的12例MS患者进行了长达78个月的随访，结果显示患者的整体改善率为53%，且疗效稳定^[10]。国内田宏等^[11-12]对40例MS患者行GPi-DBS治疗并随访24个月，结果显示患者的整体改善率达70%以上，且疗效稳定。另外，目前除了以GPi为刺激靶点外，也有以丘脑底核（subthalamic nucleus，STN）为靶点的尝试性治疗报道。国外Lyons等^[9]对1例帕金森病合并MS患者行双侧STN-DBS治疗，术后患者的眼睑痉挛、肢体震颤及动作迟缓等症状均得到明显改善，随访5年时疗效仍稳定。国内葛明等^[13]、武慧丽等^[14]、Yao等^[15]也采用了双侧STN-DBS治疗MS患者，尽管样本量相对较小，但也均取得了较为满意的疗效。至于GPi-DBS与STN-DBS这两者间疗效的优劣性，目前尚缺乏大规模的对照研究。但结合国内外的临床研究报道，多数研究均显示，无论是选择双侧GPi-DBS还是双侧STN-DBS，对于MS患者而言均是一种安全、有效的方法。总之，神经调控外科治疗为MS患者带来了新的希望^[16-18]。

近年来，我国多家医疗中心已经尝试采用DBS治疗MS，并取得了一定的经验，但仍缺乏具体明确的规范和标准。因此，由中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会及其他多家协会/学会组织联合发起，组织在此领域较有经验的多位功能神经外科专家，并结合国内多家医疗中心的治疗经验，制定了“Meige综合征的神经调控外科治疗中国专家共识（2021年版）”，旨在明确MS神经调控外科治疗的手术适应证、禁忌证、手术方法、疗效评价标准以及程控管理事项，建立MS神经调控外科治疗的技术标准和规范，进一步提高其治疗效果，以及促进神经内科、神经外科和眼科专家团队间的密切配合及多学科协作。

一、神经调控外科治疗MS的机制

MS属于肌张力障碍类疾病。到目前为止，神经调控外科治疗MS的机制仍不是很清晰且存在争议，主要集中在“抑制假说”、“兴奋假说”和“干扰假说”。近年来，许多学者更青睐于“干扰假说”，或者称其为“阻止、破坏”信息流机制^[19]。由于GPi是基底神经节的主要输出核团，因此与基底神经节内的其他核团以及运动路径的相关区域（丘脑和脑干）具有着较为复杂且紧密的联系。MS的异常信息从直接途径（皮质-纹状体-GPi/SNr）、超直接途径（皮质-STN-GPi/SNr）或间接途径（皮质-纹状体-GPe-STNGPi/SNr）传出后可被GPi-DBS所阻断^[19]。另外有研究认为术后疗效的差别与刺激区域的神经元活性及场电位的差异也有一定的相关性^[20]。

二、神经调控外科治疗MS的手术适应证及禁忌证

MS患者多数合并焦虑、抑郁等精神心理问题。因此，除了对其全身情况进行全面、仔细地检查和评估外，一定也要重视患者的神经心理及认知功能，同时向患者及家属明确告知可能的疗效。

1. 认知功能评估：可采用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE），MMSE评分应大于27分。术前已诊断为严重认知功能障碍的患者不建议手术治疗。

2. 神经心理评估：建议采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），HAMA评分应小于29分，HAMD评分应小于35分^[21^]。术前已诊断为严重焦虑和(或)抑郁的患者不建议手术治疗。

3. 手术适应证：(1)诊断为原发性MS；(2)经过口服药物治疗未能有效控制症状和(或)经肉毒毒素规范治疗后眼睑痉挛症状改善效果欠佳、严重影响生活质量，要求尝试手术治疗；(3)口服药物和肉毒毒素注射等非手术治疗无法有效改善致残性口下颌或颈部运动障碍症状；(4)认知功能和神经心理评估正常；(5)术前头颅MRI检查未见明显结构性异常。

4. 手术禁忌证：(1)存在明确的继发发病因素；(2)具有神经遗传变性病病史；(3)患有严重的进展性神经系统、心血管系统、呼吸系统或消化系统疾病；(4)合并认知功能受损，或痴呆，或严重精神疾病；(5)具有手术或麻醉禁忌证。

5. 疗效评价：(1)主要指标：术前、术后均采用国际通用的Burke-Fahn-Marsden肌张力障碍运动评分量表（Burke-Fahn-Marsden dystonia rating scale，BFMDRS）。BFMDRS评分包括运动评分和残疾评分两部分，即BFMDRS-Ⅰ（运动量表：眼睛0~8分、嘴0~8分、言语和吞咽0~16分、颈0~8分，总分0~40分）和BFMDRS-Ⅱ（残疾量表：言语0~4分、书写0~4分、进食0~4分、吞咽0~4分、卫生0~4分、穿衣0~6分、行走0~4分，总分0~30分）。通过症状改善率可直接评价症状的改善程度，症状改善率(%)=（术前BFMDRS评分-术后BFMDRS评分）/术前BFMDRS评分×100%^[22]。(2)次要指标：如生活质量自评量表SF-36量表，其主要评估患者术前、术后的一般健康状况、生理机能、社会功能、情感及精神健康等方面的状态，评价疾病对患者的负面影响，从而反映治疗是否能够改善患者的生存质量^[23]。

三、手术方法及流程

1. 麻醉方式：局麻或全麻。

2. 靶点定位及手术规划：通常选择GPi，也可选择STN。GPi坐标经验值：X=18~21mm[前联合-后联合（AC-PC）线旁开]，Y=2~3mm（AC-PC线中点向前），Z=4~6mm（AC-PC线平面向下），位于视束外侧偏上方2~3mm。STN坐标经验值：X=10~12mm（AC-PC线旁开），Y=2~3mm（AC-PC线中点向后），Z=4~6mm（AC-PC线平面向下）。MRI T2WI像上显示STN与红核的毗邻关系相对固定，另在3.0T MRI磁敏感加权成像（SWI）下GPi及STN的显示会更清晰，更有助于定位参考。推荐意见：如果苍白球有较为明显的钙化、微小静脉、缺血等结构性异常，可选择STN。刺激GPi的后下部比刺激前部及中央区更有效^[24]；刺激STN背外侧的运动亚区比刺激中央区更有效^[25-26]。

3. 电极植入及微电极记录：入颅点常规选择在前额区冠状缝前，即鼻根向后10~11cm、中线旁开3~4cm的位置。可以选择立体定向仪或者手术机器人辅助引导技术设计手术路径。切口可采用直切口或者小马蹄形（C形）切口，后者伤口张力相对较小，可能会减少电极外露的发生。为避免因脑脊液丢失而造成脑组织塌陷、靶点移位、颅内积气等，在电极测试期间应尽量缩短操作时间，微电极记录应尽可能在患者清醒状态下完成。对于全麻患者，需要麻醉医生配合控制麻醉深度，以减少对电生理信号记录的影响。微电极记录是再次确认目标靶点的重要手段。由于不同神经结构的放电特征有所不同，所以在微电极植入的路径上可以记录到不同结构间的边界，直到靶点区域的确定^[27-28]。局麻下清醒状态的患者可进行临时电刺激，测试副反应。此除了能够了解电极植入的位置外，还可预测疗效和程控的阈值。特殊患者可选择外接临时刺激器，给予临时体外刺激，即“外挂”。如果症状改善明显且双方均认同，可继续植入神经刺激器。

4. 连接导线及脉冲发生器：引导电极颅外端穿出至耳后上方与延伸导线连接固定。可植入脉冲发生器，应放置于锁骨下部的胸前皮下囊袋内，通过载线器将耳后与胸前皮下囊袋穿刺连通。穿刺时需防止隧道过浅或过深，以免造成术后皮下牵扯痛、皮肤破溃或颈部血管损伤，甚至出现气胸等^[29]。

四、程控与患者管理

首次程控时开启神经刺激器的时间一般以4周左右为宜，随着患者对神经电刺激的耐受程度及症状改善情况的变化，需要几次随访及程控^[30]。电极触点的选择是一个系统化的调整过程。触点选择过程应遵循以下原则：(1)系统尝试每个触点，这样潜在的电极刺激和参数组合不容易被忽视；(2)通常首先应用单极刺激模式，其次使用双极刺激模式；(3)刺激后如有副作用，或者效果不理想，可以尝试使用变频刺激、交叉电脉冲等其他刺激模式。神经电刺激过程中尽可能避免出现肌张力障碍性异常动作。临床较常使用的脉冲宽度为60~120μs，振幅为1.5~4.0V，频率为60~185Hz^[11,16]。电极植入GPi的患者的刺激强度略高于电极植入STN的患者。一般首次程控后患者的症状改善会有波动，需要进行多次程控，另外不同个体间情况会有所差异，如存在症状改善延迟现象，故必要时需配合药物或其他治疗方式。推荐意见：以眼睑痉挛为主要症状者采用高频刺激，以口下颌或中线症状为主者采用低频刺激可能会有更好的效果。在程控过程中，需要程控医生与患者之间建立良好的信任，并进行充分的沟通，才能达到良好的程控效果。患者需要了解并认同DBS的改善率，了解术后生活中的注意事项和随访时间^[31]。

五、主要并发症及其处理

1. 手术相关并发症：包括颅内出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑梗死、脑脊液漏、癫痫发作、精神异常和电极位置偏差等。在DBS术中如发现穿刺道有出血或患者出现明显的局灶性神经系统定位体征，应立即停止手术，行头颅CT检查，根据情况决定是否继续手术或采取去骨瓣减压术。为减少电极位置偏差的发生率，可以采取以下一些措施：(1)维护和提升外科手术设备(包括电生理记录系统、立体定向头架、机器人辅助系统等)的性能；(2)术前多次核实数据并与不同的定位方法进行比对确认；(3)在颅骨固定电极时，最好系个标记线，及切勿过度牵拉电极。

2. 与硬件相关的并发症：包括电极的移位、断裂，脉冲发生器移位、外露，相关性切口感染、颅内感染等^[32]。一般来说，一旦发生感染，植入设备需要立即移除，同时进行清创处理以及抗感染治疗，在感染完全控制住后才可考虑重新植入设备。症状累及颈部的MS患者可能因扭转颈部而导致电极导线断裂，术中则可在耳后磨骨槽用钛片压紧电极及延伸导线的连接头，或者将连接头丝线固定于肌层下，包埋并贴近颅骨，可以明显减少此种并发症的发生。

3. 与刺激相关的并发症：包括肢体抽搐、肢体麻木、运动障碍、构音障碍、视物模糊、精神障碍等。神经电刺激相关性并发症常常是可逆的，而且绝大多数情况下可以通过调整刺激参数得以解决。个别经调整参数后也改善不明显者可能需要重新调整电极的位置^[33]。

六、总结

神经调控外科治疗MS已经是目前的研究热点，也取得了一些成果和经验。但MS 的具体发病机制毕竟不明，限于对MS的认识程度及实际调控能力，目前在患者的选择、靶点的确定、程控的设定以及疗效的评价等方面仍存在缺陷和不足。因此，临床上应根据患者的具体情况，权衡利弊，选择口服药物、肉毒毒素注射、手术以及心理康复等综合治疗措施，多学科联合协作，实现个体功能和生活质量的最大改善。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

专家组成员（按姓氏拼音排序）：别小华(西安市红十字会医院)、陈礼刚(西南医科大学附属医院)、程宏伟(安徽医科大学第一附属医院)、单永治(首都医科大学北京宣武医院)、关宇光(首都医科大学三博脑科医院)、何江弘(首都医科大学北京天坛医院)、姜晓峰(中国科学技术大学附属第一医院)、李红伟(郑州大学第一附属医院)、李世亭(上海交通大学附属新华医院)、李卫国(山东大学齐鲁医院)、李岩峰(辽宁省人民医院)、凌至培(中国人民解放军总医院第一医学中心)、孟凡刚(首都医科大学北京天坛医院)、牛朝诗(中国科学技术大学附属第一医院)、屈建强(西安交通大学第二附属医院)、孙洪涛(武警后勤学院附属医院)、田宏(中日友好医院)、陶英群(中国人民解放军北部战区总医院)、王翀(复旦大学附属徐汇医院)、王军(中国医科大学附属第一医院)、王景(空军军医大学唐都医院)、王林(中国医科大学航空总医院)、王学廉(空军军医大学唐都医院)、王伟(四川大学华西医院)、吴曦(海军军医大学第一附属医院)、熊南翔(华中科技大学附属协和医院)、徐伦山(陆军军医大学大坪医院)、徐淑军(山东大学齐鲁医院)、杨治权(中南大学湘雅医院)、尹丰(航天中心医院)、于炎冰(中日友好医院)、俞文华(杭州市第一人民医院)、袁越(中日友好医院)、张黎(中日友好医院)、张良文(山东第一医科大学附属省立医院)、张世忠(南方医科大学珠江医院)、张文川(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、章文斌(南京医科大学附属脑科医院)

执笔作者：田宏、于炎冰、牛朝诗、王学廉

参考文献

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。