来自加拿大多中心的学者们基于一项双盲、随机、安慰剂对照、国际、多中心试验进行了探索，文章发表在了2021年11月的《JAMA Netw Open》杂志上。
——摘自文章章节
【REF: Ganesh A, et al. JAMA Netw Open. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.32376】
血管内血栓切除术（EVT）可改善大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中患者的功能预后，这是通过减少梗死体积实现的。卒中后24-48小时测量的随访或最终成像梗死体积（FIV）与使用改良Rankin量表（mRS）评估的LVO卒中患者90天时的功能结果相关。然而，FIV与临床结果仅存在中度相关性，FIV仅能解释EVT治疗效益约12%的差异：FIV小的患者可能表现不佳，而FIV大的患者可能表现良好。对于这种不同的结果提出了几种解释，包括测量FIV或确定结果的错误（伪差异）；预处理因素以及治疗后因素等。最新研究发现FIV和mRS大于或小于2分的相关因素包括无血管危险因素、24小时NIHSS较低以及无并发症。然而，该分析是探索性的或假设生成的，模型包括有无EVT的混合患者。因此，为了检验接受EVT治疗的患者梗死体积与预后之间不一致的结构效度以及确定的治疗前和治疗后因素对90天时不同结果的预测有效性，来自加拿大多中心的学者们基于一项双盲、随机、安慰剂对照、国际、多中心试验进行了探索，文章发表在了2021年11月的《JAMA Netw Open》杂志上。
本队列研究是对因卒中行血管内血栓切除术（ESCAPE-NA1）试验的受试者服用尼里奈肽（nerinetide）的安全性和有效性的事后分析，该试验于2017年3月至2019年8月进行，涉及8个国家。患者被随机分配到静脉注射nerinetide或生理盐水安慰剂组，与ESCAPE试验不同，所有患者均接受EVT治疗。所有参与者均接受了人口统计学特征、病史、实验室值和NIHSS的标准评估。主要临床结果为90天mRS评分，次要临床结果为24小时和48小时NIHSS以及30天和90天Barthel指数（BI）评分。24小时CT/MRI上的小FIV指体积≤第25百分位，大FIV指体积≥第75百分位。比较差异病例（即90天mRS评分为3分但FIV较小的患者或mRS评分为2分但FIV较大的患者）和非差异病例之间的基线因素、结果、治疗和卒中后严重不良事件（SAE）。SAE包括广泛分类为与中风指数、EVT和/或溶栓、二级预防、卒中单元护理或其他相关的各种事件。其中新区域梗死（INT），定义为受影响区域（每个区域不位于血栓远端）外的新CT/DWI梗死（即在术前无创成像中未描绘）。预先指定的逻辑模型的曲线下面积（AUC）和拟合优度，包括预处理（如年龄、癌症、血管危险因素）和治疗相关及治疗后因素（如SAEs），与逐步回归衍生模型进行比较，以确定mRS评分较高的小FIV和mRS评分较低的大FIV的识别能力。试验设计流程见图1。
图1. 临床试验设计流程图。
主要结果如下：共纳入1091名患者。中位（IQR）年龄为70.8（60.8-79.8）岁，549名（49.7%）为女性，卒中前mRS评分中位数（IQR）为0（0-0），NIHSS评分中位数（IQR）为17（12-21）。FIV中位数为24.9毫升（第25百分位，6.6毫升；第75百分位，92.2毫升；第10百分位，1.2毫升；第90百分位，214.8毫升）。在287例FIV≤7mL（25%）的患者中，42例（14.6%）mRS评分≥3分；275名FIV≥92毫升的患者中有65名（23.6%）的mRS评分≤2分（第75百分位）。这些患者被认为是差异病例（占队列的9.8%）进行初步分析。与低FIV和高mRS评分相关的预处理因素（即年龄、癌症、血管危险因素）的预先指定模型的表现与逐步回归选择的模型相似（AUC=0.92，95%CI：0.89-0.95 vs 0.93，95%CI：0.90-0.95，P=0.42）。严重不良事件，特别是INT、复发性卒中、肺炎和充血性心力衰竭，与低FIV和高mRS评分相关；逐步模型也将24小时血红蛋白确定为治疗相关/治疗后因素（AUC=0.92，95%CI：0.90-0.95 vs 0.94, 95%CI: 0.91-0.96, P=0.14）（详情见表1）。年龄越小，FIV越高，mRS评分越低。逐步模型确定无糖尿病和高基线血红蛋白是额外的预处理因素（AUC=0.76, 95%CI: 0.70-0.82, vs 0.77, 95%CI: 0.71-0.83, P=0.82）。无严重不良事件，尤其是卒中进展、症状性脑出血和肺炎，与高FIV和低mRS评分相关；逐步模型将24小时血红蛋白水平、血糖和舒张压确定为与差异病例相关的治疗后因素（AUC=0.80，95%CI：0.74-0.87 vs 0.79，95%CI：0.72-0.86，P=0.92）（详情见表2）。
表1. 小FIV，高mRS评分关联的预先指定和逐步多变量Logistic回归模型的分析结果。aOR，调整后的优势比；AUC，曲线下面积；ESCAPE，梗死核心区较小的前循环近端闭塞患者进行血管内治疗并最大限度缩短CT扫描到血管再通的时间；FIV，随访梗死体积；INT，新区域梗死；mRS，改良Rankin量表；NA，不适用；SAE，严重不良事件。a所有模型针对FIV、阿替普酶、nerinetide以及阿替普酶与nerinetide治疗的相互作用进行了调整。b预处理因子模型1和2之间AUC无差异（P=0.42）。c治疗后因素模型1和2之间AUC无差异（P=0.14）
表2. 大FIV，低mRS评分关联的预先指定和逐步多变量Logistic回归模型的分析结果。aOR，调整后的优势比；AUC，曲线下面积；ESCAPE，梗死核心区较小的前循环近端闭塞患者进行血管内治疗并最大限度缩短CT扫描到血管再通的时间；FIV，随访梗死体积；INT，新区域梗死；mRS，改良Rankin量表；NA，不适用；SAE，严重不良事件。a所有模型针对FIV、阿替普酶、nerinetide以及阿替普酶与nerinetide治疗的相互作用进行了调整。b预处理因子模型1和2之间AUC无差异（P=0.82）。c治疗后因素模型1和2之间AUC无差异（P=0.92）
最后,作者总结道，该研究表明，卒中患者临床结果和EVT后梗死体积之间的差异与预处理因素的差异相关，如年龄；并发疾病，如肿瘤或血管危险因素；和卒中指数演变、二级预防和围手术期卒中单元护理质量相关的卒中后并发症。除了预防此类并发症，优化血压、血糖水平和血红蛋白水平也是值得进一步研究的潜在可改变因素。
