显然，Francesa具备成为优秀医师所需的各种品质，坚持努力下去，成功也就是迟早的事情了。这里的住院医毕业后需要通过竞聘的方式找工作，想要到大学附属医院去做专科医生还是有难度的。听Francesa介绍，Cappabianca教授所在中心的岗位数基本是固定的，如果有岗位空缺，Cappabianca教授会发布招聘广告，全欧洲的医学生或者医生都可以前来应聘，也是笔试加面试的方式，竞争是非常激烈的。国内大的中心非常重视科研能力和文章，我问这里是否也如此。Francesa说更看重综合素质，文章当然也非常重要。我问她毕业是否需要强制性发表论文。她回答说没有强制性要求，但每年都有年终考评，如果不通过的话要重新再来。所以他们压力也非常大，教授们布置的任务一般不敢拒绝。最近她就在准备写一篇病例报道，然后她把这个病例的影像资料调出来给我看。

这个患者是一个15岁的小伙子，因为突发脑脊液鼻漏头痛呕吐于3个月前被急送入该中心，头颅MRI显示空蝶鞍、颅内积气，非常罕见的是这个患者的三脑室底已经下陷到蝶窦腔内，基本看不到正常垂体的信号。同时这个患者还合并有上颌裂以及眼眶的畸形（具体没搞清是什么），在很小的时候就接受了上颌裂的手术，没有可疑的家族史。入院后急诊行经鼻蝶脑脊液漏修补术，也是通过脂肪加黏膜瓣的方式，术后没有脑脊液漏，现在术后3个月来复查。因为垂体信号未见显示，我问Francesa这个患者的生长发育如何？她说基本正常，身高、智力和第二性征都与同龄人没有太大差别，因为这个患者很早就发现了相关的问题，并一直给予了激素替代治疗。Francesa说这个小孩非常幸运，他的家庭条件非常好，得到了非常好的治疗。性腺轴的替代是非常复杂的，确实需要付出很多。期待Francesa的大作早日发表。

今天两台手术，一台常规的垂体瘤，一台鞍结节脑膜瘤。垂体瘤刚开始由Solari副教授主刀，他做手术也很有自己的想法。比如Cavallo教授不在的时候他会说与Cavallo教授相比，他更喜欢更大范围的暴露。今天这个病例他准备单鼻孔入路做，单鼻孔入路对鼻腔损伤更小，但对术者尤其是助手提出了更高的要求，一个鼻孔进出3个器械很容易互相干扰打架。这里虽然绝大部分是双鼻孔入路，但对鼻腔的影响还是相对比较小的，只切除了鼻中隔后部少许的骨质和黏膜。Solari副教授入路操作都很顺利，虽然是单鼻孔，但蝶窦前壁的开放还是很充分的，Francesa的配合也到位。在进行肿瘤切除时，海绵间窦的出血没有处理好，弄得有点狼狈。刚开始破口较小没及时电凝或流体明胶止血，切除过程中破口越来越大，止血就相对更加困难，单鼻孔操作双极的使用还是比较受限制，没办法又改成了双鼻孔。最后手术还算顺利，Solari副教授的表演虽然有点小插曲，但住院医们下台后都给予了热烈的掌声和欢呼声。

第二台手术是一例鞍结节脑膜瘤，内镜下经鼻蝶扩大入路进行切除。这个患者是因为外伤无意中发现的，视力视野检测没有发现明显受损。MRI显示肿瘤体积不大，往上没有前交通动脉复合体的包绕，两侧也没有超过视神经，非常适合经鼻入路切除。肿瘤的主体偏向右侧，与床突上ICA关系比较密切。视神经管内也没有发现明显的肿瘤长入。

我以为这个手术会很顺利的结束，但在肿瘤切除最后部分时Cavallo教授放慢了节奏，就是术前磁共振显示的与床突上ICA关系比较密切的部分，这部分应该是肿瘤的起源，与硬膜关系密切，ICA主干就在肿瘤的外侧，视神经、视交叉以及垂体柄已经显露。Cavallo教授小心的用剥离子轻轻地剥离这部分肿瘤，可以看到这部分肿瘤的外下方是眼动脉的起始部，如果操作不注意很容易损伤带来灾难性的后果。最终Cavallo教授放弃切除这部分肿瘤，而是用双极电凝处理，常规重建后结束手术。

Cappabianca教授在这个患者术中也来观摩了，但没有上台。因为年龄关系，Cappabianca教授现在已经很少上台做手术，但对于一些特殊的手术，他总会到手术室来转转，他往Cavallo教授身旁一站，只言片语或眼神的交流就是莫大的支持和鼓舞。不要问我为什么这么肯定，因为这种感觉在我成长路上就经常有，相信很多人也都有同感。