菊形团形成型胶质神经元肿瘤(rosette-forming glioneuronal tumour，RGNT)为低级别混合性神经元-胶质肿瘤，好发于小脑、第四脑室顶或颅后窝，故也称为第四脑室菊形团形成型胶质神经元肿瘤。最初被称为小脑的胚胎发育不良性神经上皮瘤，2002年Komori[1]于首次将其作为一种新独立的疾病提出。2007年WHO将其归入混合性神经元一神经胶质肿瘤类别，WHOⅠ级良性肿瘤以病灶中含神经细胞性“菊形团”和(或)围血管假“菊形团”结构，以及毛细胞型星形细胞瘤成分为特点。目前文献报道约儿童病例较少，而且报道肿瘤发生于第四脑室以外的更为罕见，本文报告1例临床儿童发生于侧脑室内的RGNT病例，根据其临床特点及病理学特点分析其诊断要点，以提高临床对该类儿童中枢神经系统肿瘤的鉴别诊断能力。
病史
患儿女性，10岁，主因“间断抽搐2次”入院于2019年3月14日。表现为不自主的抽搐，双眼上翻，四肢抖动，意识丧失，持续约1-2分钟，随后意识逐步恢复，诉头痛，无呕吐，无视力障碍。
体格检查
神志清楚，查体合作，言语清晰，步态正常。头颅外观无畸形，前囟闭合，眼睑无下垂，眼球位置正常，眼球活动自如，无眼震。双侧瞳孔正大等圆，左：右=2mm:2mm，对光反射灵敏。张口无偏斜。额纹对称，鼻唇沟对称。听力粗测正常，前庭试验未测。四肢未见畸形，肌力5级，肌张力ⅴ级。
术前检查
头CT检查提示左侧脑室内透明隔区稍低密度团块影伴脑室增宽，建议MR增强检查。头MR显示左侧脑室近室间孔区片状长T1、长T2混杂信号占位性病变，双侧脑室形态增宽，大小约2.5cm*2cm*2cm。头增强MR显示左侧脑室近室间孔区占位性病变未见明显强化，脑室增宽。
图1.MR显示左侧脑室近室间孔区片状长T1、长T2信号占位性病变，双侧脑室形态增宽。
术中
患儿入院后完善术前检查，无手术禁忌症，在脑室镜下行左侧侧脑室肿物切除术，术中可见左侧脑室内靠近室间孔处有一实性肿物，大小约2.5cm*2cm*2cm，形态不规则，表面凹凸不平，颜色苍白，血运丰富，术中因出血多，脑室镜下视野模糊，中转开颅，经额叶皮层造瘘切除肿瘤。
图2.术中可见左侧脑室内靠近室间孔处有一实性肿物，大小约2.5cm*2cm*2cm，形态不规则，表面凹凸不平，颜色苍白。
术后病理
术后病理报告为（左侧侧脑室）组织学符合菊形团形成性胶质神经元肿瘤（WHOⅠ级）。镜下可见大小一致的神经细胞菊形团样排列，中央可见嗜酸性物质，瘤细胞放射状排列在血管周围形成假菊形团样结构。
图3.神经细胞形成菊形团和（或）围绕血管的假菊形团结构，毛细胞型星形细胞瘤区可见嗜酸性颗粒小体和疏松区多极细胞。
免疫组化：GFAP(+)，S-100(+)，Syn(+)，OLIG2(+)，NF神经丝(+)，Vimentin血管(+)，P53(-)，CgA(-)，Ki67(+)约1-2%。
术后表现
患儿术后第3-7天出现缄默后逐步缓解，四肢活动自如，随访1年未再出现抽搐。
TAOLUN
菊形团形成型胶质神经元肿瘤(rosette-forming glioneuronal tumour，RGNT)是一种神经元-胶质成分混合存在的肿瘤．WHOⅠ级。有良好的组织学特点及生物学行为，在WHO(2007)中枢神经系统肿瘤分类中有详细阐述。此类肿瘤在儿童中相对罕见，有其独特的临床、影像学及病理形态特征。
根据文献总结，RGNT多发生于年轻人，平均年龄为32岁，年龄范围在12至70岁，多见于女性(61％)，儿童病例报道少。临床发病症状多样，主要与肿物生长部位相关，其中头痛、恶心呕吐、共济失调、眩晕最为常见，其次还可出现瞳孔不均、构音障碍、嗜睡、肢体麻痹、癫痫、耳鸣、偏侧感障碍、复试、视力模糊等症状。本例患儿女性，10岁，临床表现为间断抽搐2次入院，表现为不自主的抽搐，双眼上翻，四肢抖动，意识丧失，持续约1-2分钟。与其肿物位于左侧脑室透明隔区有关。未报道该类肿瘤具有分泌功能。儿童临床表现多存在继发脑积水颅压增高的相关临床表现，如头痛、恶心呕吐，其次为抽搐。
RGNT多位于第四脑室，常引起阻塞性脑积水，部分可向周围的小脑蚓部、中脑导水甚至脑干处延伸[2]。刘大伟等[3]报道一例儿童RGNT病例，肿物发生于脑实质，属于罕见病例。本例患儿肿物发生于左侧脑室近室间孔区，也不属于RGNT的常见部位，丰富了对儿童RGNT病例的认识。RGNT影像学上缺乏特征性的诊断，MRI表现主要为边界清楚的多囊性，或实性肿块，肿瘤大小平均3 cm，T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号，增强扫描后常呈局灶性结节状、线状或环状增强，儿童病例可表现为不强化，肿瘤内偶可见钙化，瘤周可见轻度水肿[4]。本例患儿头MR显示左侧脑室近室间孔区片状长T1、长T2混杂信号占位性病变，双侧脑室形态增宽，大小约2.5cm*2cm*2cm。头增强MR显示左侧脑室近室间孔区占位性病变未见明显强化，脑室增宽。影像学特点与文献报道相似。
RGNT起源于室管膜下具有向神经元和神经胶质细胞分化多潜能的干细胞，其中神经元成分呈神经细胞菊形团，和(或)血管周围的假菊形团；而胶质成分在肿瘤中占优势，并具有毛细胞型星形细胞瘤的组织学特点，肿瘤细胞呈梭形或星芒状，核椭圆形，染色质中等，细胞突起常形成紧密或松散的神经毡样背景，出现少突胶质细胞样细胞、嗜酸性颗粒小体和Rosenthal纤维等[5]。免疫组织化学染色显示“菊形团”结构Syn呈颗粒状阳性，GFAP表达不恒定，梭形星形细胞则表达GFAP，而不表达Syn (+)。本例患儿Syn (+)，GFAP(+)，NF神经丝(+)，Vimentin血管(+)，P53(-)，CgA(-)，Ki67(+)约1-2%，符合RGNT的免疫组化病理特点，提示Ki67(+)约1-2%肿瘤生长缓慢。
对于儿童RGNT病例，需与常见的室管膜瘤、髓母细胞瘤等相鉴别。室管膜瘤起源于脑室内室管膜上皮，是儿童常见的肿瘤，约占儿童中枢神经系统肿瘤的10%和所有胶质瘤的5%，儿童室管膜瘤高发年龄是3岁左右，60%发生于幕下，以第四脑室最为常见。肿瘤坏死囊变多见，MRI平扫肿瘤呈分叶状，边界清楚，T1WI肿瘤实质呈等信号，囊变常见（71%-74%），囊性部分为低信号，T2WI呈混杂高信号，以高信号为主，信号的混杂程度与肿瘤的囊变、钙化和出血相关。增强扫描肿瘤常为不均匀强化，可见环形强化。此外，肿瘤可沿脑脊液阻力最小的方向形“铸型”生长。髓母细胞瘤是一种高度恶性、发展迅速的肿瘤，髓母细胞瘤主要起源于后颅窝，可发生于任何年龄，主要发生于儿童，75％-85%的发病高峰在5-15岁之间，最常见的临床表现为头痛、呕吐、走路不稳，步态失调及视力减退。肿瘤多发生于小脑蚓部，第四脑室受压、变形或闭塞，肿瘤边界较清楚，囊变较少。MR表现为T1WI肿瘤实质呈低信号，T2WI呈等信号或高信号。信号一般较均匀，增强扫描后常呈较均匀强化，少数呈强化不均匀。RGNT临床及影像学上无特异性，生长的部位目前报道居第四脑室为主，需与儿童常见的中枢神经系统肿瘤相鉴别。
总之，儿童RGNT病例较成人报道少，临床及影像学上无特异性，病理特点较突出，肿瘤是否存在恶变倾向，还需进一步的随访，对于儿童RGNT病例还有待于进一步认识。
天津市儿童医院小儿神经外科，中国国际小儿神经外科医师联盟会员，天津市医师协会小儿外科分会委员，中国女神经外科医师联盟会员，曾在首都医科大学宣武医院进修学习。
参考文献
