特殊类型血管神经压迫致三叉神经痛二例（浙大四院神经外科系列三）---浙二神外周刊（第330期）

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前言

浙江大学医学院附属第四医院（简称浙大四院）坐落于“国际小商品城”—浙江义乌，是浙江大学唯一不在杭州的附属医院，是校市合作典范，2014年10月开业。“浙江大学一带一路国际学院”挂靠在浙大四院。2019年全国三级公立医院绩效考核中荣获A+等级。神经外科由国内著名神经外科中心之一的浙大二院全面支持，对口建设，由张建民教授任学科带头人，陈毅力教授任科室主任，主持工作。现有执业医师14名，主任及副主任医师8名，主治医生2名，住院医生4名，神经电生理技师1名，拥有神经外科手术机器人、神经导航、高端手术显微镜、高清神经内镜等众多高精设备、仪器，熟练开展神经外科各类手术，为义乌及周边老百姓提供国内著名医院水平的神经外科诊疗服务。周刊自第328期开始系列报道浙大四院神经外科的相关病例，敬请大家交流、讨论、批评指正。

病史简介1

患者，女，68岁，因“左侧上牙及舌面间断疼痛1年余”入院。

患者1年余前无明显诱因出现左侧上牙、舌面部间断疼痛，疼痛呈发作性电击样锐痛，持续1~2min后自行缓解，刷牙、进食等均可诱发。于当地医院拔牙2颗后疼痛无缓解，转外院就诊，诊断“三叉神经痛”，服用加巴喷丁0.3g两次/日治疗，初始疗效良好，现加巴喷丁已无法有效控制疼痛发作，影响日常生活，门诊拟“左侧三叉神经痛”收治入院。

查体：左侧面部触痛明显，余无殊。

诊治经过

入院后完善三叉神经磁共振等相关检查，MR提示左侧小脑上动脉压迫三叉神经（图1）。排除手术禁忌症后于2020-12-11行左侧三叉神经微血管减压术。

手术经过

患者全麻成功后，取右侧卧位，经左枕下乙状窦后入路。弧形剪开硬脑膜，打开侧方池及桥小脑角池释放脑脊液，待脑压下降，暴露后组颅神经、三叉神经，见左侧小脑上动脉穿行三叉神经主干，将两支感觉根分离，推移三叉神经变形移位（图2A）。仔细分离血管与三叉神经，在血管与两侧的感觉根之间垫入Teflon垫片（图2B）。完全隔离神经血管，充分解除压迫，逐层关颅，术毕。

术后第1天，患者左侧面部疼痛症状完全消失。术后1周出院，无并发症。出院至今，患者症状未见复发。

图1.术前三叉神经MR提示左侧小脑上动脉压迫三叉神经REZ区。

图2. 术中影像资料。（A）术中见小脑上动脉穿行于三叉神经感觉根之间。（B）在血管与神经之间垫入Teflon垫片充分减压。

病史简介2

患者，女，68岁，因“右侧面部发作性疼痛20余年”入院。

患者20年余前出现右侧面部发作性疼痛，右侧下颌著，初时程度轻，未处理。2年前上述疼痛症状加重，疼痛呈发作性烧灼样剧痛，就诊于当地医院，服用卡马西平0.3g两次/日治疗，初期效果良好，现卡马西平已无法有效控制疼痛发作，门诊拟“右侧三叉神经痛”收治入院。

查体：右侧面部触痛明显，余无殊。

诊疗经过

入院后完善三叉神经磁共振等相关检查，MR未见明显三叉神经血管压迫（图3）。排除手术禁忌症后于2020-03-19行“右侧三叉神经微血管减压术”。

手术经过

患者全麻成功后，取左侧卧位，经右枕下乙状窦后入路。弧形剪开硬脑膜，打开侧方池及桥小脑角池释放脑脊液，待脑压下降，暴露后组颅神经及三叉神经，术中全程探查三叉神经主干，未见血管压迫，继续探查三叉神经头侧，见小脑上动脉分支推移三叉神经与感觉根并行的细小分支，并使该分支变形移位（图4A）。该分支颜色同其他运动支稍有差异，考虑为三叉神经迷走支。术中将小脑上动脉分支推开，并以Teflon垫片完全隔离小脑上动脉分支与三叉神经迷走支(图4B)，充分解除压迫，逐层关颅，术毕。

术后第1天，患者右侧面部疼痛症状完全消失。术后1周出院，无并发症。出院至今，患者症状未见复发。

图3.术前三叉神经MR未见明显三叉神经血管压迫。

图4 .术中影像资料。（A）小脑上动脉分支推移三叉神经迷走支，并使该分支变形移位。白色箭头所指即三叉神经迷走支。(B) 术中以Teflon垫片隔开小脑上动脉分支与三叉神经迷走支。

讨论

三叉神经痛（TN）是常见的头面部疼痛疾病，其年发病率约为0.03‰~0.05‰，老年人群的患病率较高，40岁以上人群大约占到患病人数的70%~80%^[1-4]。约90%的三叉神经痛是由血管压迫三叉神经所致，MVD被认为是根治三叉神经痛唯一的方法^[5]。

血管神经压迫是原发性三叉神经痛的主要病因，其责任血管类型及压迫形式具有多样性性特点^[1-2,6]。研究表明，小脑上动脉（SCA）是引起三叉神经痛第最常见责任血管（75%），其他可能的责任血管包括小脑前下动脉（AICA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA）及静脉等^[7]。压迫形式多为三叉神经的一侧受压，即血管紧贴三叉神经主干，伴或不伴有神经的变形移位^[8]。

责任血管穿行于三叉神经感觉根之间致病的情况极为少见。Tashiro等^[9]于1991年第1次报道3例血管穿行于三叉神经感觉根之间致三叉神经痛的患者，其中2例患者的责任血管为小脑前下动脉，术中均予切除部分三叉神经感觉根，使穿行于三叉神经感觉根之间的小脑前下动脉游离出来，然后将其与三叉神经垫开，术后面部疼痛症状缓解但均有面部感觉减退；第3例患者的责任血管为小脑上动脉，为避免术后面部感觉减退改进了手术方法，未切除部分三叉神经感觉根，术中纵向解剖分离三叉神经根后将小脑上动脉与三叉神经感觉根垫开。术后患者面部疼痛症状缓解且无感觉减退发生。对于血管穿行于三叉神经感觉根之间致三叉神经痛的压迫类型，责任血管难以与三叉神经完全分开，且动脉血管不能电凝离断，因而对三叉神经进行减压较为困难。本文第1例患者术中见小脑上动脉穿行于三叉神经感觉根之间，术中充分分离三叉神经感觉根与责任血管之间的粘连，采取Teflon垫片垫开责任血管与三叉神经，短期疗效明显，但随访时间较短，远期效果尚需进一步随访证实。

三叉神经迷走支是指由感觉根与运动根在脑桥附着处附近发出，伴感觉根走行，最后合入感觉根的细小根丝^[10]。最早于1929由Dandy^[11]提出，并命名为副纤维，认为其机能是传导触觉，在行三叉神经全感觉根切断术后，触觉仍能保留就是由于该副纤维的存在。虽不少学者对副纤维进行了研究，但因无统一的定义，所以学术上对其命名和功能认识较为混乱，如Jannetta^[12]将之称为中间纤维，Saunders和Sachs^[13]则将其看作运动根的一部分，Gudmundsson等^[14]于1971年将之命名为三叉神经迷走支。本文第2例患者，术前磁共振未提示三叉神经血管压迫，术中探查见小脑上动脉分支压迫一根与感觉根并行的细小分支，该分支的颜色同其他运动支稍有差异，考虑为三叉神经迷走支。术中以Teflon垫片隔开小脑上动脉分支与三叉神经迷走支，术后患者面部疼痛完全缓解，随访10个月无复发，证实三叉神经迷走支受压是该例的病因。本例的手术结果表明，在术前三叉神经磁共振未见明显神经血管压迫的患者中，部分患者仍有MVD手术价值。术中要尤其注意对三叉神经全程探查，当三叉神经主干未见血管压迫时，应该探查三叉神经迷走支，避免疏漏迷走支减压而导致手术失败^[15-17]。

综上所述，三叉神经痛的血管神经压迫形式多种多样，提高对少见类型血管压迫的充分认识，才能最大程度提高三叉神经痛MVD手术的疗效。

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参考文献

1. Lambru G, Rantell K, O'Connor E, et al. Trigeminal neurovascular contact in SUNCT and SUNA: a cross-sectional magnetic resonance study[J].Brain. 2020;143(12):3619-3628.

2. Montano N, Conforti G, Di Bonaventura R, et al.Advances in diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia[J].Ther Clin Risk Manag. 2015(11):289-299.

3. 岳树源, 赵林, 雪亮, 张建宁, 杨树源. 三叉神经微血管减压手术探讨[J]. 中国现代神经疾病杂志. 2007(05): 417-420.

4. Dandy WE. The treatment of trigeminal neuralgia by the cerebellar route [J].Ann Surg. 1932;96(4):787-795.

5. Bick SKB, Eskandar EN. Surgical treatment of trigeminal neuralgia[J].Neurosurg Clin N Am. 2017;28(3):429-438.

6. Sekula RF Jr, Frederickson AM, Jannetta PJ, et al.Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia: A prospective study and systematic review with meta-analysis[J].J Neurosurg. 2011;114(1):172-179.

7. Oishi M, Fukuda M, Hiraishi T, et al. Interactive virtual simulation using a 3D computer graphics model for microvascular decompression surgery[J].J Neurosurg. 2012;117(3):555-565.

8. Sabalys G, Juodzbalys G, Wang HL. Aetiology and pathogenesis of trigeminal neuralgia: A comprehensive review[J].J Oral Maxillofac Res. 2013;3(4):e2. Published 2013 Jan 1.

9. Tashiro H, Kondo A, Aoyama I, et al. Trigeminal neuralgia caused by compression from arteries transfixing the nerve. Report of three cases[J].J Neurosurg. 1991;75(5):783-786.

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11. Dandy WE: An operation for the cure of tic douloureux: partial section of the sensory root at the pons[J]. Jama Surg.1929；18:687-734.

12. Jannetta PJ. Gross (mesoscopic) description of the human trigeminal nerve and ganglion[J].J Neurosurg. 1967;26(1):109-111.

13. Saunders RL, Sachs E Jr. Relation of the accessory rootlets of the trigeminal nerve to its motor root. A microsurgical autopsy study[J]. J Neurosurg. 1970;33(3):317-324.

14. Gudmundsson K, Rhoton AL Jr, Rushton JG. Detailed anatomy of the intracranial portion of the trigeminal nerve[J].J Neurosurg. 1971;35(5):592-600.

15. 王晨晖, 赵睿, 冉德伟, 等. 三叉神经痛诊疗新进展[J]. 临床神经病学杂志. 2019,32(05): 390-393.

16. 张恺, 杨治权. 三叉神经痛诊断标准探讨及病因、治疗研究进展[J]. 国际神经病学神经外科学杂志. 2018,45(04): 434-437.

17. Tsutsumi S, Ono H, Yasumoto Y, et al. The trigeminal root: An anatomical study using magnetic resonance imaging[J].Surg Radiol Anat. 2018;40(12):1397-1403.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第四医院神经外科苏圣研究生整理，莫俊副主任医师和陈毅力主任医师审校，张建民主任终审）

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