对于椎动脉狭窄，血管内支架成形术是最常见治疗方式之一。由于既往的金属裸支架远期的再狭窄率较高，故针对椎动脉的药涂球扩支架应运而生。最近研究显示，V1、V4、C2-C7部位，Maurora实验组再狭窄发生率远低于对照组，优势明显，V1段降低83%的再狭窄率，V1+V4段降低86%的再狭窄率。
病史简介
患者基本信息
老年男性。
现病史
因“3月前自觉站立不稳，伴头晕”来我院就诊。
既往史：
高血压史10年，规律口服厄贝沙坦氢氯噻嗪，血压控制满意；吸烟史20年。术前给予口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀药物准备。
入院查体情况：
查体（-）。
术前影像学检查：
头颅MRI：未见异常。
头颈部CTA：左椎动脉全程纤细（椎动脉开口显影不清，V4段至椎基底动脉汇合前未显影）；右侧椎动脉起始段重度狭窄。左侧颈内动脉轻度狭窄。
CTP显示：左侧小脑半球灌注延迟，脑血流量及血容量无差异。
诊断
1. 双侧椎动脉重度狭窄
2. 左侧颈内动脉轻度狭窄
3. 高血压
手术过程
局麻下行右股动脉穿刺，全脑血管造影，显示左侧颈内动脉轻度狭窄（图1），双侧后交通动脉发育不良（图1）；右椎动脉开口重度狭窄，并逆向供应左侧小脑后下动脉（图2）；左椎动脉开口闭塞前病变，远端血管几乎不显影显影差，未见其他血管代偿（图3）。
图1
图2
图3
6F Envoy导引导管置于左侧锁骨下动脉近椎动脉开口处，以Transend EX Platinum 0.014微导丝通过狭窄血管至V2段，Maurora®（3/16mm）药物涂层支架沿微导丝输送至狭窄段血管，精确定位后予8个大气压缓慢充盈球囊释放支架，透视下见支架打开顺利（图4），再予支架近端16个大气压进行后扩；造影显示无狭窄残留（图5），远端血流良好（图6），无血栓形成。
图4
图5
图6
术后3个月复查。
图7
术后情况
术后3个月复查（图7）显示支架形态良好，无明显支架内狭窄。同期行右侧椎动脉支架成形术，选用3.5*16的Maurora®支架扩张7个大气压，术后血管直径恢复满意（图8）。
图7
图8
病例总结
椎动脉起始段狭窄是后循环卒中的常见原因。基于局部特殊的解剖结构及生理活动特性，既往血管内治疗的效果并不满意，包括高再狭窄率和球扩支架高断裂率。相对于金属裸支架，药物涂层支架降低再狭窄率都优势已在冠脉中得到证实。国内首个获批的椎动脉药涂支架——Maurora®在临床实验中也证实能够显著降低再狭窄率。
对于双侧椎动脉开口均有中重度狭窄患者，如何优先选择治疗病变是需要全面衡量的。本例患者右侧椎动脉系优势供血，起始段中重度狭窄并逆向供应左侧PICA血流，优先处理右侧病变可确保后循环供血；但右椎支架成形后带来的血流改善可能进一步产生对左侧椎动脉竞争性血流抑制，反而加速左侧椎动脉闭塞。故本例患者选择优先处理左侧椎动脉以改善PICA区域的供血，并通过术后造影证实恢复PICA的正向血供。
椎动脉开口距离主动脉弓较近，导引导管的支撑性往往受到挑战，特别是在极重度狭窄的情况下，支架通过将是非常困难；相对于其他外周支架（如Express SD支架或者Herculink支架），Maurora®支架的外径非常小，通过重度狭窄的病变非常容易，保证在支架释放过程中的稳定性。
支架塌陷或断裂是椎动脉开口支架成形术面临的一大挑战，特别是球囊扩张支架的使用。虽然使用自膨胀的颈动脉支架能够降低支架断裂率，但也无法完全避免。Maurora®支架特有的药物涂层技术降低再狭窄率已得到证实，本例患者在3个月的随访中也发现没有明显支架内狭窄。但能否降低支架塌陷或断裂率，还需要进一步随访观察。
Maurora®雷帕霉素药物洗脱支架系统
END
医生简介
黄清海
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心主任医师，教授，博士生导师
中华医学会神经外科分会神经介入学组副组长
中国医师协会介入医师分会全国委员
中国神经科学协会神经外科基础与临床分会全国委员
上海医学会脑卒中分会副主任委员
《中国脑血管病杂志》杂志副主编
总后科技新星、上海市青年科技启明星、上海市优秀高校青年教师
王忠诚神经外科外科医师奖获得者
国家重点研发计划首席专家
国家自然科学基金项目负责人
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