本期嘉宾
邓剑平 教授
空军军医大学唐都医院
神经外科副主任，副主任医师，硕士生导师，博士
中国医师协会神经介入专业委员会常委
中国卒中学会神经介入分会委员
陕西医师协会神经介入专业委员会副主任委员
背景介绍
血流导向装置（俗称密网支架）对于巨大和相对大动脉瘤的效果已经非常明确：降低复发率、解决占位效应、较高性价比等等。但其也有本身担心的问题，最主要的是两个：支架无法打开贴壁不良；系统和输送系统较粗大，到位困难。可以说能够解决这两个问题了，血流导向装置的应用前景将更加广阔。
目前国内应用的血流导向装置主要两个：进口的Pipeline（PED）和国产的Tubridge。Surpass的二代产品Streamline是刚刚引进国内的一款血流导向装置，设计上具有多的编织网丝，3mm/4mm支架72网丝，5mm支架96网丝，是一款导流作用更加卓越的血流导向装置。
Streamline产品特点
为了能够更容易的将Streamline输送到位，推荐首先将Catalyst 5送过病变到大脑中，然后通过中间导管输送支架系统。相比用导丝把支架系统带上去，这样的“中间导管远端到位技术”使得手术变得更加简单和安全。当然啦，对于一些平直顺畅的血管，使用导丝输送支架系统也是可以完成手术的。
Streamline病例分享
人们通常对于首先冒险挑战的人称之为第一个吃螃蟹的人，鼓励其冒险的精神和勇气。但是作为第一个被吃的螃蟹，有多少人关注呢？估计不会太多。事实上这个第一也很重要，通常我们会选择一个好下手或者好下嘴的，毕竟没有经验啊！但是有时也无法选择，因为实在没啥吃的（饥不择食啊），或者真的非常适合这个吃法。今天要讲述的病例就这样一个非常“难啃”的螃蟹（原因就不说了）。
患者基本资料
患者为62岁女性，平素体健，查体行头颅核磁共振检查，发现鞍区较大血管流空影像，考虑为动脉瘤。遂来院进一步行脑血管DSA检查。发现右侧颈内动脉床突上段较大动脉瘤（14.2mm*12.7mm）。
体检核磁检查发现颅内血流空影，考虑动脉瘤。
左侧颈内动脉造影侧位。
对侧颈内动脉造影。
左侧椎动脉造影侧位图像。
左侧椎动脉造影侧位。
右侧颈内动脉正位造影，显示动脉瘤存在。
常规侧位造影显示床突上段动脉瘤以及和血管的关系。
重建影像测量结果显示远近端动脉直径，动脉瘤以及瘤颈的尺寸。
三维重建后旋转图像，显示载瘤动脉的迂曲程度，相当于围绕动脉瘤前中后的三个欧米伽形态，非常迂曲。
检查明确后，术前讨论确定诊疗计划：患者年龄不大、动脉瘤较大、位于床突上段指向上方，血管状态较好。综合考虑，手术指征明确。为了保障远期效果，考虑动脉瘤较大防止复发，首选血流导向装置，同时在动脉瘤内适当放置弹簧圈，降低术后出血的概率。和家属充分沟通后，同意介入治疗。
手术中，工作角度的路图影像。
路图下，Catalyst5在Synchro 微导丝、XT-27微导管的导引下送到大脑中动脉M1远端。
通过Catalyst 5，将Streamline在Synchro 14导引下到达大脑中内。
手术的开始阶段，如我们设想的一样：Neuromax到达右侧颈内动脉，然后将Catalyst 5通过导引到达大脑中M1末端（Catalyst跟踪性好，难度不大），进而顺利将Streamline送到大脑中。
后面的故事就完全脱离剧本了。支架退到需要释放的位置，前送推送杆，此时支架应该顺利出来，但是----但是----，它居然不动，即使把推送杆送到头，它就是出不了外套管。这是什么情况？后退Cat5，也不见支架出来。数次尝试后，回撤推送杆，将支架撤出体外，体外支架能够顺利推出外套管，支架应该是正常的。
似乎我感觉到了什么。因为推送杆的张力没有释放，并不是支架释放有问题，只是力量并没有到达支架，所以它出不来。这让我想起来既往做Wingspan时，遇到迂曲的血管，支架释放非常困难，由于较多的弯曲存在，推送杆和外套管之间摩擦增加，力量无法送到推送杆顶端，因而支架无法顺利推出。这需要推送力持久地存在。Get到这点，重来。
重复的过程就不讲了。支架到位，轻轻将Cat 5弯曲拉直一点，然后持续送入推送杆，并始终用手保持着推送杆的张力，在透视下看到支架一点一点地慢慢从外套管内出来，回撤Cat5后能更清晰地看到支架的打开，中间微调支架位置，持续给予推送杆张力，支架慢慢释放。直到推送杆送到尽头（图二），可是还有4-5cm支架没出来呢，咋整？办法总比困难多，这难不倒俺。折断推送杆尾端的把把（图三），卸下外套管尾端的Y阀（图四），一下子多出来10cm的工作长度，然后再慢慢推进推送杆，最终支架完全释放。
图一：正常状态推送杆和外套管的关系。
图二：推送杆推到尽头，杆尾端Hub无法进入。
图三：折断推送杆尾端的Hub。
图四：卸掉外套管尾端的Y阀，增加了推送杆10cm多的工作长度。
图五：推送杆和外套管最终相互关系。
支架释放后，显示贴壁良好。再将Cat 5送过支架，过程顺利，同时也起到按摩作用，但是还是用导丝进行了按摩。立即行造影，发现动脉瘤内造影剂进入明显减少，滞留明显。
支架释放后将Catalyst5顺利送过支架，同时起到按摩作用。
支架释放后透视影像，显示支架显影良好，打开充分，贴壁良好。
虽然植入Streamline后就能观察到明显的滞留，但为了确保动脉瘤术后出血的最低概率，还是在动脉瘤内放了三个最大最长的弹簧圈。手术结束前造影正侧位显示血管通畅，动脉瘤内进入极少的造影剂。
放置弹簧圈后的透视影像，显示支架打开良好。
支架释放后放置一个弹簧圈，显示动脉瘤内血流受影响明显。
最终放置三枚弹簧圈后右侧颈内动脉造影正位图像。
手术结束前颈内动脉造影侧位图像。
手术结束后，患者麻醉复苏，醒来一切正常。术后常规处理。到这篇东西写出来的时候已经过去一个月了，患者一切OK，就等半年时候造影复查了。
使用体会
复盘整个手术过程以及写文字性内容时的思考（虽然只有一例患者），让我对这个支架认识深刻（现在已经做了第三例，更进一步增加自己的体会）。
支架打开和贴壁的性能真的很棒，虽然释放过程颇多波折，但是支架释放后完全开放，没有过多的操作去帮助支架打开。虽然还是应用了Cat5和导丝按摩，感觉没起多大作用。支架整套输送系统较硬，如果Cat5无法到位，对于迂曲的血管支架输送可能存在一定的挑战，这是术前就预料到的。一个新的体会就是过于迂曲的血管支架释放也存在挑战，需要充分了解支架系统的设计，正确的释放张力，达到良好的释放效果。
这个病例就是很好的例证。好在既往百例以上的Wingspan经验让我对这套系统的特性了如指掌，因而能及时发现问题所在，并想出办法解决。吃的第一个螃蟹真的不好下嘴，但是还是把它煮了，而且煮过吃了真的感觉味道很鲜美。也期待更多Streamline的使用后与大家分享交流。
Stryker
