在涉及退行性脊髓型颈椎病（DCM）等疾病预后时，我们常使用JOA恢复率对患者神经功能状态进行评估。最近，北欧挪威大学圣奥拉夫医院神经外科中心探讨DCM减压术后的临床效果，使用本国NORspine数据，拟从日常临床实践中患者实际体验获得随访。但研究中并未使用JOA，mJOA量表评估预后的DCM系列临床研究。Vetle Vangen-Lønne等人将其研究结果于2021年10月发表在Neurosurgery杂志https://doi.org/10.1093/neuros/nyab259。
该研究的主要结局变量是术后1年NDI的变化。次要结局变量为EMS、EuroQoL 5D [EQ- 5D]、头痛、颈痛和手臂疼痛的数值评定量表(NRS)和并发症，以及GPE量表(Global Perceived Effect)评估标准化的手术获益。共纳入了2012年1月至2018年6月期间手术的905例患者。患者报告结局(PROMs)，包括NDI，EMS，EQ-5D，EQ-5D VAS评分，头痛，颈痛，手臂疼痛NRS（P<0.001）。根据GPE量表评估，229/513例（44.6%）患者在1年内完全康复或自我感觉良好。轻、中、重度DCM患者PROMs均有明显改善。证实DCM手术与具有临床意义的PROMs显著改善有关。DCM手术治疗的适应症和最佳时机仍不清楚，但手术治疗不仅能阻止DCM的进一步进展，而且还能改善功能状态、神经预后和生活质量。
该研究在没有使用JOA，mJOA量表评估DCM临床系列预后的情况下，由此引发了一些思考：已进入20世纪20年代，不同地域（来自亚洲、欧洲、北美国家），不同中心（来自神经脊柱外科，骨脊柱，神经科，疼痛科）的大数据汇总，不同习惯、文化、医疗背景下对各类评分量表重视度或有不同，包括JOA评分在内具有多大的临床评估意义？另外JOA与mJOA评分有何差别和关联？为何西方人对JOA甚至mJOA不足以那么迷恋？东西方在评估CSM临床预后各自更加偏重什么？对于神经脊柱方面的国际化统一标准有何实际参考意义？
01
相关回顾
JOA评分(日本骨科协会)是由JOA在1975年制定的[1]。从那时起，它就成为评估脊髓型颈椎病患者神经功能状态最常用的预后指标之一。目前最常用的是1994修订版JOA评分，其中包括对肩部和肘部功能的评估[2, 3]。JOA评分被广泛用于评估DCM临床症状的严重程度，特别是在亚洲国家。但JOA评分的缺点之一是，它通过评价患者使用筷子的能力来评价运动功能障碍的程度。筷子的使用仅限于东亚文化，包括中国、日本、韩国和越南。使用筷子的调查问卷不适用于那些没有使用过筷子或不经常使用筷子的国家人群。因此为适应西方人口，JOA评分需要相应转化、翻译和修改[6]。目前，有三种不同的修正版JOA (mJOA)评分[4-6]。然而，这些翻译后的mJOA大多并没有经过临床验证，评分结构和内容也有很大的差异。JOA分数和各种mJOA经常被混淆，并被误认为是相同的。过去文献中很少对这些量表进行比较，也很少有研究评估不同版本评分之间的效度。
相比之下，目前在西方国家普遍接受的标准评估版mJOA[4]，它的评分系统与原来的JOA不同，它只评估上下肢的运动功能障碍、上肢的感觉功能和膀胱功能，不包括躯干和下肢的感觉功能评分。这个量表着重于用勺子而不是筷子来评估上肢的运动功能。恢复率的计算公式与应用于原始JOA的公式相同，将满分从17改为18。
mJOA量表是目前国际指南推荐的疾病特异性PROM。另外，日本骨科协会脊髓型颈椎病病评估问卷(JOACMEQ)、Short Form-12 (SF-12)和颈部残疾指数(NDI)也均以PROs形式呈现。
熟悉另外两个定义：
① Patient-reported Outcome Measure (PROM)：是指直接来自患者、未经医生或其他人员解释或干涉的有关其健康状况和治疗效果的报告，区别于来自他人的报告，如医生、护士报告结局等。有些治疗的反应只有患者才能感受到，所以合理的运用患者感受来评价医疗干预措施，很多时候能更敏感、更快捷地反映疗效。例如：患者自我感受到的头晕头痛等症状即为患者报告结局，医生为其进行的进行血压、化验、检查等测量为医生报告结局，需要综合起来共同反映患者病情状况。PRO常用于以下几个方面：作为评价治疗效果的指标；用于慢性病的评价；用于选择治疗手段的参考因素之一；用于了解患者对医疗服务的满意度和依从性等。
② Minimum Clinically Important Difference (MCID)：目前临床研究中常用的VAS、ODI、JOA和NDI等量表结果的解释，统计学显著性主要关注P值，而临床意义显著性主要关注效应量大小。为此， MCID概念应运而生，中文统称：最小临床重要性差值。很多临床型研究生小伙伴们在投稿时，申稿专家常提问：你的临床研究，治疗前后或两组各种量表差值有没有达到MCID，如没有达到，证明你的研究虽然有统计学意义，但可能没有临床意义。
02
举例JOA Score 和 mJOA score在评估DCM时的两篇文献回顾
① 尽管mJOA评分在世界范围内流行，但原始的JOA评分在包括日本在内的东亚国家仍然普遍使用。然而，与mJOA得分不同的是，人们对JOA得分的心理主观性因素了解甚少：
2019年日本东京大学脊柱中心的So Kato等日本学者（东亚）为阐明JOA评分的最小可检测变化(MDC)、最小临床重要差异(MCID)和患者接受症状状态(PASS)，回顾了行椎板成形术的DCM患者单中心连续序列。收集术前、术后JOA评分，计算JOA恢复率。结果：共有101例患者术前平均JOA评分为10.3±2.4，术后平均JOA评分为13.4±2.5。平均JOA恢复率为44%。68%的患者承认健康状况至少比术前要好一些，66%的患者对治疗结果感到基本满意。基于ROC曲线分析，DCM患者JOA评分的MDC和MCID为2.5，PASS为14.5；JOA恢复率的MCID为52.8%。（Spine杂志DOI: 10.1097/BRS.0000000000002928）
② 2020年加拿大卡尔加里大学神经脊柱中心的Nathan Evanie（北美）为了优化CSM手术患者的临床决策共识，进一步评估术后至少12个月随访时哪些临床因素与mJOA量表的MCID显著相关。进行的一项观察队列研究，前瞻性收集了自2015年至2017年的加拿大脊柱预后和研究网络(CSORN) 7个中心CSM患者资料。使用单变量和多重logistic回归分析对候选变量进行检验。205例CSM患者中，轻度64例(31%)，中度86例(42%)，重度55例(27%)。总的来说，52%的患者达到了MCID，术后12个月mJOA评分有明显改善(p＜0.01)，但轻度CSM患者无明显改善，最终达到mJOA MCID的机率明显更低。结论：手术可以有效地阻止CSM的功能衰退进展，大约一半的患者达到MCID。年龄与较差的预后结果是独立相关的，而轻度CSM患者没表现出有临床意义的神经功能改善。（JNS: Spine杂志DOI: 10.3171/2020.2.SPINE191495）
03
总结
1. 通过比较JOA和mJOA的区别，如图1，2所示：mJOA/JOA得分以及各自RR（JOA恢复率）表现出很强的相关性，尽管mJOA得分缺乏躯干和下肢的感觉功能得分，主要由于在颈椎脊髓病的手术候选者中，严重的躯干或下肢感觉障碍相对少见。但另一方面，JOA/mJOA得分PRO值与其他评分系统在PRO值之间的相关性并不强，如表2。
2. 之前种种比较并没有得出实质性结论，即一种量表比另一种有显著的优势，任何一种量表都可以根据具体需要使用。亚洲人如今也逐渐普遍使用勺子，mJOA可以更普遍的被亚洲人接受；JOA也可以被西方人接受，尽管存在着一定的翻译转换误差。可以使用公式进行两者之间的转换：mJOA total=2.39 + 0.89 * (JOA total)；mJOA RR=-0.05+0.95* (JOA RR)。
3. 通过PRO值的比较，验证了两种类型JOA得分的有效性。如果它们之间的差异在临床意义上并不显著，是可以交替使用这两种测量方法。但由于最低临床重要差异(MCID)的JOA或mJOA标准尚未建立，有学者称至少存在两个关键点临床差异是显著的，因此还需要进一步证实。由于JOA比mJOA更加复杂，如果一项研究设置了特定的界点来限定使用JOA评估治疗的有效性。推测：当使用mJOA时，相关标准会更加严格一些。
04
进一步思考
JOA评分和mJOA评分在总体得分和恢复率方面表现出良好的相关性。以往使用JOA的研究也可以基于mJOA进行重新解释。但由于东西方习惯差异，不同版本之间跨越语种产生的理解障碍，并不推荐交替使用它们。Bland-Altman分析也表明它们是不可互换的。使用JOA评分及其恢复率的换算公式可以准确预测mJOA的总分和恢复率，所以根据原始的JOA评分来解释使用mJOA的临床结果是可以实现的。
参考文献：
1. Hirabayashi K, Miyakawa J, Satomi K, Maruyama T, Wakano K. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament. Spine (Phila Pa 1976). 1981; 6:354–64.
2. Japanese Orthopaedic Association. Scoring system for cervical myelopathy. J Jpn Orthop Assoc. 1994; 68:490–503.
3. Yonenobu K, Abumi K, Nagata K, Taketomi E, Ueyama K. Interobserver and intraobserver reliability of the japanese orthopaedic association scoring system for evaluation of cervical comspanssion myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2001; 26:1890–4; discussion 5.
4. Benzel EC, Lancon J, Kesterson L, Hadden T. Cervical laminectomy and dentate ligament section for cervical spondylotic myelopathy. J Spinal Disord. 1991; 4:286–95. PMID: 1802159
5. Chiles BW 3rd, Leonard MA, Choudhri HF, Cooper PR. Cervical spondylotic myelopathy: patterns of neurological deficit and recovery after anterior cervical decomspanssion. Neurosurgery. 1999; 44:762–9; discussion 9–70. PMID: 10201301
6. Keller A, von Ammon K, Klaiber R, Waespe W. [Spondylogenic cervical myelopathy: conservative and surgical therapy]. Schweiz Med Wochenschr. 1993; 123:1682–91. PMID: 8211019
