缺血性心脑血管病的常见外科治疗方案包括：冠脉搭桥术（CABG）、冠脉内膜切除术（CAEA）、冠脉支架术（PCI）、颈动脉内膜切除术（CEA）、颈动脉支架术（CAS）、颅外-颅内脑血管搭桥（EC-IC bypass）、复合手术开通闭塞颈内动脉（CEA+CAS）等。
8-14%的CABG患者有颈动脉重度狭窄；28-40%的CEA患者有严重的、可纠正的冠状动脉疾病。冠状动脉疾病是CEA术后早期和晚期死亡的主要原因。卒中是冠CABG术后主要的非心脏并发症之一。
在无显著颈动脉疾病的CABG患者中，CABG与卒中相关的风险为2%；在无症状颈动脉重度狭窄患者中为3%；在双侧颈动脉狭窄的患者中增加到5%；在颈动脉闭塞的患者中增加到7%--11%。
CEA是降低颈动脉和冠状动脉硬化狭窄/闭塞患者CABG围术期卒中和死亡率的一个有吸引力的策略。
如何治疗冠状动脉重度狭窄/闭塞合并颈动脉重度狭窄/闭塞的患者？
这个“心脑同治”的常见难题考验着医疗中心处理复杂心脑血管病团队的手术质量控制能力和团队合作水平。
目前疗效理想的术式组合包括:
1.CABG同期CEA
2.PCI术后一两个月CEA
3.CAS术后一两个月CABG
在加拿大，0.51%的CABG手术是CABG同期CEA。
使用美国全国1993-2002年住院患者样本的研究显示：CABG同期CEA与单独CABG术后卒中或死亡的优势比为1.38 (95% CI 1.27 ~ 1.50)。
图1. 2004年至2012年,美国冠脉搭桥术住院期间CEA和CAS的数量和趋势
我们团队目前在治疗缺血性脑血管病和缺血性心血管病手术前，常规评估冠状动脉和头颈部动脉。
对于冠状动脉重度狭窄/闭塞合并颈动脉重度狭窄/闭塞的患者，由心脏外科和循环内科医生团队研究决定选择PCI还是CABG，尤其注意PCI或CABG术后患者是否需要再次手术治疗。
确认缺血性心血管病治疗方案后，通常选择下面的三个外科治疗方案之一：PCI术后一两个月CEA、CABG同期CEA、仅CEA。
CABG同期CEA，优势在于一次手术，同期重建冠状动脉和颈动脉，降低围手术期心肌梗死和脑梗死的风险。
CABG通常选择非体外循环冠脉搭桥技术：左侧乳内动脉-左前降支（LAD）搭桥，主动脉-大隐静脉-左回旋支（LCX）搭桥，主动脉-大隐静脉-右冠（RCA）搭桥。
如果受体动脉较多，可以使用序贯桥技术，一支供血血管同时供应两支受体冠脉。
图2. 冠状动脉走形和毗邻关系
了解一下冠状动脉分支：
LM：Left main artery左冠状动脉主干
LAD：Left anterior descending artery左前降支
Diag：Diagonal branches对角支
S：Septal branches室间隔支
LCX：Left circumflex artery左回旋支
LACX：Left atrial circumflex artery左房回旋支
OM：Obtuse marginal branch钝缘支
AVG：Atrioventricular groove branch房室沟支
RCA：Right coronary artery右冠状动脉
CB：Conus branch圆锥支
SN：Sinoatrial node branch窦房结支
AM：Acute marginal branch锐缘支
AVN：Atrioventricular node branch房室结支
PD：Posterior descending artery后降支
PL：Posterior lateral branch后侧支
LAO：Left anterior oblique左前斜位
RAO：Right anterior oblique 右前斜位
CEA的常见术式：标准CEA、补片CEA和外翻CEA。CABG同期CEA的术式，目前我们通常选择外翻CEA。术中根据TCD监测决定是否使用颈动脉转流，降低脑梗死和过度灌注风险，降低颈动脉术后再狭窄率。外翻CEA和补片CEA的术后再狭窄率明显低于标准CEA。
不选择补片CEA的原因：CABG围手术期和术中抗凝和抗血小板的方案和强度与CEA完全不同，补片的应用可能引起失血和血栓形成。
CABG同期CEA改善了患者的心脏和脑组织血液供应，降低了术后长期心脑缺血的风险。CEA/CABG术后10年心肌梗死和中风的精算无事件率分别为84和93%。动脉粥样硬化性主动脉疾病预示患者长期预后不佳。
图3. CABG同期CEA患者的手术后生存曲线
老年，男性，三个月前，一过性失语。
十年前，冠心病，急性下壁心梗，右侧冠状动脉植入2.5*29mm雷帕霉素覆膜支架一枚。
动脉硬化危险因素：高血压，吸烟，男性，老年
右侧冠脉造影
左侧冠脉造影
RCA 3#：70％狭窄
LAD 6#：闭塞时间大于3个月
LCX 11#：闭塞时间大于3个月
右侧颈动脉重度狭窄
左侧颈内动脉闭塞
双侧椎动脉重度狭窄
右侧颈动脉重度狭窄
左侧颈内动脉闭塞
诊 断
1.左侧颈内动脉闭塞（症状性）
2.右侧颈动脉重度狭窄
3.双侧椎动脉重度狭窄
4.冠心病，稳定型心绞痛，陈旧下壁心梗
5.右冠脉近端支架置入术后，支架内管腔通畅，RCA 3# 70%狭窄
6.左前降支中段（LAD 6#）闭塞
7.左回旋支近中段（LCX 11#）闭塞
8.左侧胫前动脉闭塞
9.右侧股动脉闭塞
患者左大脑缺血，一过性失语，可以通过右侧颈动脉手术，预防右侧大脑缺血，同时改善左侧大脑血供。
但患者冠心病严重，存在颈动脉手术的术中和术后心梗风险。
心外科和循环内科团队评估SYNTAX 评分：45分，建议CABG治疗
外科治疗计划：CABG同期右侧ECEA，术中监测TCD和冠脉桥血管血流量
右侧ECEA，转流（10F），监测TCD
显露颈动脉
TCD基础值
阻断劲动脉，右侧大脑中动脉血流下降61%
颈动脉转流（10F）
颈内动脉残端压力（返流压力）：42/31（35）mmHg
血流恢复为85%
切除颈动脉硬化斑块
完成CCA-ICA端侧吻合
放开颈动脉：右侧MCA血流为基础值的178%，左侧MCA血流为基础值的150%；
十分钟后，右侧MCA为132%，左侧MCA为130%，并趋于稳定。（围手术期动脉超声和TCD：心血管超声科张劲松）
CABG
两个端侧吻合，一个序贯双吻合
1.左侧乳内动脉--前降支端侧吻合：流量23ml/min，PI：1.5；
2.升主动脉--大隐静脉--锐缘支搭桥：流量18ml/min，PI：1.7；
3.升主动脉--大隐静脉1--第一钝缘支（侧侧吻合）--大隐静脉2--第二钝缘支序贯双搭桥：大隐静脉1流量37ml/min，PI：2.0；大隐静脉2流量10ml/min。PI：7.5。
术后一周CTA显示：右侧颈动脉通畅。
患者恢复良好，顺利出院。
缺血性心血管病和缺血性脑血管病的外科手术治疗方案和质量考验卒中中心和胸痛中心的团队整合能力和质控水平；
PCI术后十年，雷帕霉素覆膜支架通畅；
多发冠脉狭窄/闭塞患者，CABG术中预防脑缺血至关重要；
序贯桥技术是成熟的CABG技术之一，提高冠脉桥血管对心肌组织的供血效率；
CABG术中桥血管血流量和PI监测是CABG质控的有效手段之一；
双侧颈动脉和椎动脉重度狭窄/闭塞患者的CEA术中TCD监测双侧大脑中动脉，选择性使用颈动脉转流技术，可以为预防CABG术中脑组织缺血提供安全保障；
CABG为CEA术中和术后，预防心肌缺血提供安全保障；
术后需要长期的心脑和外周血管健康管理和随访。
参考文献
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佟志勇 教授
中国医科大学附属第一医院神经外科副主任
国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员
中华医学会神经外科分会脑血管学组委员
中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会委员会学术委员
辽宁省卒中学会副会长
辽宁省生命科学学会神经外科分会常务委员
美国神经外科医师协会（AANS）会员
曾赴美国哈佛大学医学院附属麻省总院神经血管病中心、日本札幌医科大学医学部神经外科留学。
擅长显微手术微创治疗：脑血管病、脑动脉瘤，动静脉畸形，海绵状血管瘤，动静脉瘘，脊髓血管病、烟雾病、颅内血管狭窄、颈动脉狭窄等。运用颈动脉内膜切除术或颅外/颅内架桥手术防治脑缺血。
