所谓“星期五”
对于医生，能够深入到每个病例是最满足的事情。
今年，我们新的团队成为神经内外科的MDT团队(脑血运重建中心Cerebral Revascularization Center,CRC)，增强了实力，增加了新的成员。因此每个人也都会“动”起来，每两周会推送一期小文章， 记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。喜欢的请关注一下，不喜欢的也欢迎吐槽，无论好坏，都是我们成长的足迹……
——焦力群
本期病例
今天的病例是一位84岁的女性，因被家人发现右侧肢体无力伴言语不清约4小时50分钟来到急诊，但这仅是发现症状时间，实际上距离最后正常的时间已经长达14小时50分钟。患者既往有房颤、高血压病史。入院时NIHSS评分10分（面瘫1+右上3+右下3+失语2+凝视1）。
急诊首先做了NECT（ASPECTS: 9），得到一些不同的信息
神内溶栓一线及院总的结论是：
（1）红色箭头显示的高密度区域，怀疑出血，CT值70左右；
（2）蓝色箭头应该是新鲜梗塞，已经有明确病灶，而且时间太长，超出了静脉溶栓时间窗。
神外二线和取栓二线的结论：
（1）高密度区域很局限，只在颞叶底部的一个层面出现，与症状及体征不相符，很可能是岩骨的容积效应；
（2）高龄患者，有房颤和高血压病史，既往可能即有较多小的无症状性脑梗死病灶，结合患者的病史、症状及体征，缺血应该不仅限于这么小的病灶。
感谢放射科的大力支持，这种急诊患者的CTP/CTA是24小时服务的，与NECT同时完成。
CTA显示左侧颈内动脉末端闭塞
灌注显示左侧半球CBF明显降低，而CBV无明显变化， CBF/CBV存在显著的mismatch，可以认为该患者存在明显的半暗带。
马上进入介入中心，快速完成造影，发现患者左侧颈内动脉末端闭塞，也就是所谓的CTO病变，但几乎没有任何代偿，无论是Willis环还是软脑膜，均没有对左侧半球提供代偿血流。这时候的选择真的是很纠结，如果从CIS分级来看，这个病人再通后可能预后很差，但CTP的错配和CT的小梗死灶却鼓励我们尝试再通。“做吧，看这代偿……不做，貌似也不行……”相信这是大部分医生此时的想法吧。
高龄患者的介入再通曾经是很艰苦的工作，因为大多血管迂曲、路径坎坷，但随着新型中间导管的使用，难题得到了解决。这一例，我们采用ACE导管结合取栓支架的SOLUMBRA技术，很顺利取栓成功，PtR 28分钟。
术后3天复查了MRI，DWI显示多发、散在的新发梗死灶，但都很小，应该是很满意的。出院时NIHSS评分4分（面瘫1+右上1+右下1+失语1），建议继续康复治疗和针对房颤进行治疗。
病例汇报完了，似乎是一例普通的AIS病例，但关键步骤不在技术，而在选择！
临床实践需要指南做引导，同样的，临床指南来自于临床实践，但临床实践远比指南复杂。DAWN和DEFUSE 3研究无疑是这个领域中最好的设计。而我们这个病例几乎就是完全符合DAWN和DEFUSE 3研究的入选标准，临床实践也是按照临床研究或指南所建议的，评价了较小的核心梗死，以及临床神经功能缺损与影像学检查结果不匹配的“组织窗”概念；同时，通过多模CT证实了灌注延迟的缺血脑组织与血流量减少不可逆梗死核心之间的不匹配，治疗决策自然毫不含糊了。
事实上，目前对于核心梗死灶、半暗带的判断还是有一定争议的，几种影像学评估方法都有一定的误差，无论是CT平扫、ASPECTS评分还是CTP评估都存在10-20%误差，但相对来说，CTP评估还是更准确一些。比较明确的是，如果CT平扫显示梗死体积大（ASPECTS<6），同时CTP发现不存在半暗带，则血管开通几乎都是无效再通，这类患者不适合血管内介入治疗。
对于这种缺血时间不明的患者，凭借CT平扫，
是否马上就可以上台呢？
按照指南要求，患者还需要做一个多模影像评估，然后应用软件处理计算出核心梗死体积和缺血半暗带后，才能知道患者是否合适作介入治疗，这也是我们在本期病例中所采用的思路。但在现实条件中，如果做不了多模影像评估，只能放弃吗？答案应该不是这样的。
从文献回顾来看，核心梗死体积随着缺血时间的延长不断增加，这种增加并不是匀速增加。有动物实验显示，梗死体积在缺血4小时左右达到高峰，往后增加速度相对缓慢。因此：
在缺血6小时之内，CT平扫排除脑出血后，应该尽快上台进行造影评估代偿情况决定是否血管内治疗，不建议浪费时间在术前行多模影像评估；
缺血时间超过6小时，梗死体积基本达到高峰，进展较慢，如果有条件，我们建议行尽量行多模影像评估。
虽然缺少足够的证据，但事实上，如果超时间窗或缺血时间不明的患者，CT平扫未发现明显早期缺血征象（ASPECTS≥8），且核心梗死灶小，进行血管开通还是安全的，且患者术后获益也是明显的，这同样是DAWN研究的成果。
专家点评
焦力群
主任医师，教授，首都医科大学宣武医院介入放射科主任兼神经外科副主任。国家重点研发计划首席科学家。统率宣武医院脑血运重建中心，以期达到神经内、外科的真正融合，手术与介入的优势互补。
评语：
回顾这个病例，诊疗线路比较简单，但超窗、有灶、高龄，三个关键词累加在一起，似乎就不是什么好事了。但结局很满意，这说明临床决策是正确的，这并非体现在决定做取栓的一瞬间，也不是一个医生或一个环节的决定，而是在于整个临床组织过程。
我们的绿道建设是以神经内科为组织主导，其他科室围绕展开的模式：神内溶栓一线及神内院总承担着大量的筛选和决策任务，放射科随时给予积极的辅助，何时决定NECT、何时多模态CT，都是多科室急救协议所确定的。
因此神外与神内组成针对缺血性脑血管病的MDT，负责介入与手术治疗，团队7✖️24值班；急诊介入团队的参与权在于神经内科院总，具体是否术中取栓则在于介入二线值班人员；如遇有疑问的病例则会随时启动神内外、放射科的多科室协商。
这个MDT的组织模式应该优于单学科救治模式，毕竟多科室可以取长补短，发挥各自的优势，为其他学科提供建设性的意见。在我看来，如果一个医院几个优势学科都集中在神经领域，确实比较适合建立能发挥各自特长的共赢模式，每个学科都在其中贡献力量，得到收获，这在AIS中体现的最为显著。
陈健主任在我们团队中负责急诊取栓多年，研究和临床的结合很紧密，通过一个简单的病例可以看出临床思辨的过程，一个手术，做是简单的，为什么做才是最重要的。
作者简介：
陈健
首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师
师从于凌锋教授，近年来一直负责急诊取栓和静脉窦血栓形成的介入诊疗工作，发表多篇高质量的SCI文章，是国自然基金面上项目的负责人。
