急性椎-基底动脉闭塞(vertebrobasilar arteryocclusion,VBAO)可根据闭塞部位的特征分为不同亚型,常见的有动脉粥样硬化病变基础上的原位动脉粥样硬化血栓形成(in situ atherosclerotic thrombosis,ISAT)型和栓塞型^[1-2]｡在我国,颅内动脉粥样硬化所致卒中事件的发生率较高^[3],有必要对VBAO 患者的闭塞分型进行深入探究,进而结合患病率､治疗特征､结局等数据,对不同类型的患者实施精细化管理｡既往研究提示,ISAT 与较低的成功再通率､取栓后再闭塞趋势和较高的补救治疗率有关^[4-6],但不同闭塞分型与临床结局的关联尚无定论｡有研究认为,动脉粥样硬化相关大血管闭塞的结局较差^[2],但也有研究认为,不同闭塞分型VBAO 患者的临床结局并未存在明显差异^[6]｡此外,既往研究多关注于近期结局,闭塞分型对远期临床结局的影响仍有待于进一步探讨｡本研究根据已发表的不同闭塞分型的诊断标准,连续纳入南京卒中注册系统^[7]中接受血管内治疗(endovascular treatment,EVT)的VBAO患者,拟从多维度进行深入比较｡

本研究对2011 年12 月至2020 年10 月接受EVT 并登记于南京卒中注册系统的VBAO 患者进行连续回顾性纳入,且南京卒中注册研究方案获得了东部战区总医院伦理委员会的批准(伦理号:2010NLY-018),患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄≥18 岁;(2)经影像学证实的VBAO(基底动脉闭塞及因椎动脉V4 段闭塞导致基底动脉无灌注的患者);(3)可以在预估闭塞24 h内接受动脉溶栓､支架取栓等一种或多种EVT｡排除标准:(1)造影所示基底动脉未闭塞或次全闭塞;(2)病历､手术资料不完整;(3)导管､导丝等器械无法送达或通过病变,且未进行任何补救性EVT,仅接受了单纯造影术;(4)造影提示原位夹层､烟雾病等无法明确闭塞分型的情况;(5)闭塞机制无法明确｡

根据VBAO 的不同分型对患者进行分组,即ISAT 组和栓塞组｡记录患者的人口学､基线资料､临床资料和结局,人口学资料包括性别､年龄,基线资料包括血压､心脑血管疾病危险因素(冠心病､心房颤动､高血压病､高脂血症､糖尿病)､心房颤动节律､前驱症状､起病时严重卒中､发病至入院时间､后循环急性卒中预后早期CT 评分(posterior circulationacute stroke prognosis early computed tomographyscore,PC-ASPECTS)､美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分､改良Rankin 量表(mRS)评分,临床资料包括发病至穿刺时间､穿刺至再通时间､手术时长､静脉溶栓､辅助镇静､闭塞部位､急性卒中Org10172 治疗试验(trial ofOrg10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型､首选治疗方式[动脉溶栓､机械取栓､球囊扩张和(或)支架置入等]､补救性血管成形(球囊扩张术､支架置入､球囊扩张术+支架置入)､动脉替罗非班､成功再通､颅内出血､症状性颅内出血､机械通气､住院时长､住院花费,并对上述变量进行组间比较｡对临床资料中的补救性血管成形术､成功再通､手术时长､住院时长､住院花费以及结局(出院后90 d 和1 年良好结局)应用倾向评分进行风险评价｡根据发病至穿刺时间和治疗方式对ISAT 组和栓塞组患者成功再通､90 d 良好结局､1 年良好结局进行亚组分析｡本研究收集了患者住院期间的花费情况,数据来源于医院电子病历系统中医疗保险报销前的药物和医疗操作等费用的总计;对VBAO 后连续多次于东部战区总医院住院的患者,其住院费用为历次费用的总和｡

糖尿病､高脂血症､高血压病的评价参照中华医学会制定的相关标准^[8-10],冠心病､心房颤动依据患者既往史及临床疾病诊断标准确定｡前驱症状定义为VBAO 指示事件(昏迷､四肢瘫痪､闭锁综合征)出现前的其他卒中相关症状^[11]｡起病时严重卒中定义为昏迷､四肢瘫痪或闭锁综合征^[12]｡使用NIHSS评分对基线神经功能缺损程度进行分析^[13],GCS 评分对患者意识状态进行评价^[14],PC-ASPECTS 对入院CT 平扫图像脑缺血情况进行评估[15]｡卒中病因参照TOAST 分型^[16]分为大动脉粥样硬化､心源性栓塞和其他型｡按照解剖学特征,将基底动脉分为近､中､远段^[17],参照文献^[18]标准,对因椎动脉V4 段闭塞导致基底动脉无灌注的患者亦纳入分析｡

ISAT 分型的诊断标准主要包括:(1)当血管成功再通后,造影图像显示原闭塞部位存在中度至重度(狭窄率≥50% )的残余狭窄,或残余狭窄导致了显著的远端灌注不良;(2)再通未成功时,EVT 过程中可以观察到一过性偏心斑块的轮廓,或存在反复发生的再闭塞趋势^[2]｡栓塞型的诊断标准包括:(1)完全再通后原闭塞节段无残余狭窄;(2)存在明确的栓子来源,无论是否成功再通^[19]｡术后轻度残余狭窄(狭窄率< 50% )或未再通,且无栓子来源证据者,被定义为闭塞机制无法明确｡闭塞分型的诊断由两名有经验的神经内科医师独立完成,存在分歧时则由另外一名高年资神经介入医师判断确定｡

EVT 策略见已发表文献^[20]｡常规使用局部麻醉,部分患者使用咪达唑仑等药物进行辅助镇_静｡EVT 血管再通分级参考改良脑梗死溶栓(modifiedthrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级,成功再通定义为mTICI 分级2b ～ 3 级^[21]｡部分患者接受动脉溶栓术､血管成形术(球囊扩张术､支架置入术､球囊扩张+支架置入术)等补救治疗以实现或维持成功再通｡

术后颅内出血的评价参照欧洲急性脑卒中合作研究(European cooperative acute stroke study,ECASS)Ⅲ标准^[22],即沿梗死灶边缘小的点状出血;梗死区内片状无占位效应的出血;血肿<梗死面积的30%并有轻微占位效应;血肿>梗死面积的30%并有明显占位效应,或远离梗死灶的出血｡症状性颅内出血的定义为治疗后22 ～36 h 头部CT 和(或)MRI 提示任何出血,且NIHSS 评分较术前增加≥4 分,并确定出血是神经功能恶化的主要原因^[22]｡

使用SPSS 25. 0 及R 3. 6. 3 软件对数据进行统计学分析｡闭塞分型的观察者一致性采用Cohen′sKappa(Cohen κ)系数进行评估,Cohen κ 系数越接近于1 说明一致性越高｡对计量资料的缺失值(≤10% )进行多重插补｡符合正态分布的计量资料以x- ± s 表示,组间比较采用t 检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以例数和百分比[例(% )]表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher 确切概率法｡以栓塞组患者作为参照,选两组人口学及基线资料单因素分析中P < 0. 1 的变量计算每例患者的倾向评分,并作为回归方程中的协变量进行校正｡采用多元线性回归分析两组患者住院时长､花费等连续变量的差异,采用二元Logistic 回归分析对分类结局的差异进行对比｡按照6 h 为界,将发病至穿刺时间分为≤6 h､> 6 h,按照首选血管内治疗方式,分为首选机械取栓和首选其他治疗方式,使用二元Logistic 回归校正倾向评分,对亚组内不同闭塞分型组患者间成功再通､90 d 良好结局和1 年良好结局的差异进行亚组比较｡以双侧P <0. 05 为差异具有统计学意义｡

纳入南京卒中注册系统中疑似VBAO 患者147 例,排除基底动脉未闭塞9 例､基底动脉次全闭塞5 例､DSA 资料不完整1 例､未进行EVT 2 例､器械无法送达闭塞节段且无补救性EVT 6 例､预估闭塞至股动脉穿刺时间≥24 h 14 例､闭塞部位局部夹层4例､无法确定闭塞分型4 例,最终纳入102 例患者｡

102 例患者中,男77 例(75. 5% ),女25 例(24. 5% );年龄38 ～ 85 岁,平均(62 ± 11)岁;中位数基线NIHSS､GCS､PC-ASPECTS 评分分别为26. 0(18.0,30.0)､6. 0(5. 8,11. 0)和8. 0(7. 0,9. 0)分;有19例(18.6%)患者接受了静脉溶栓,73 例(71. 6%)患者接受了支架和(或)抽吸取栓治疗;88 例(86.3%)患者实现了成功再通;术后有24 例(23. 5% )患者发生了颅内出血,包括4 例(3. 9% )症状性颅内出血;住院时长中位数为14. 0(6. 8,22. 0)d,住院花费中位数为95 707. 0(69 678. 5,134 408. 9)元｡

全体ISAT 患者的观察者一致性较好(Cohen κ =0. 754)｡102 例患者中,ISAT 型45 例(44. 1% ),栓塞型57 例(55. 9% ),分别计为ISAT 组和栓塞组｡ISAT 组年龄､治疗前NIHSS 评分及心房颤动史､入院心电图提示心房颤动节律､起病时严重卒中比例均小于栓塞组,舒张压､高血压病比例均高于栓塞组,组间差异均有统计学意义(均P < 0. 05);其余基线及临床资料的差异均无统计学意义(均P >0.05)｡见表1｡

ISAT 组患者发病至穿刺时间短于栓塞组,手术时长多于栓塞组,组间差异均有统计学意义(均P <0. 05);ISAT 组闭塞部位以椎动脉V4 段比例最高,栓塞组闭塞部位以椎-基底动脉远段比例最高,两组闭塞部位比例的差异有统计学意义(P < 0. 01);ISAT 组TOAST 分型以大动脉粥样硬化型比例最高,栓塞组TOAST 分型以其他型比例最高,两组TOAST分型比例的差异有统计学意义(P < 0. 01);ISAT 组与栓塞组首选治疗方式均以机械取栓比例最高,两组首选治疗方式比例的差异有统计学意义(P <0.01);ISAT 组补救性血管成形术比例､动脉替罗非班使用比例均高于栓塞组,组间差异均有统计学意义(均P < 0. 01)｡ISAT 组患者症状性颅内出血比例高于栓塞组(未发症状性颅内出血),组间差异有统计学意义(P <0. 05)｡其余临床资料的组间差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡见表2｡

二元Logistic 回归分析显示,在校正倾向评分后,ISAT 组和栓塞组患者90 d 良好结局和1 年良好结局的差异均无统计学意义(均P > 0. 05),但ISAT组与更高比例的补救血管成形术相关(校正后OR =11. 924,95% CI:3. 477 ～ 40. 893,P < 0. 01),且有着更高的住院期间花费(β 系数= 37 843. 420,95% CI:8 693. 664 ～66 993. 175,P = 0. 011)｡其余临床事件发生风险的差异均无统计学意义(均P >0.05)｡见表3｡

亚组分析结果显示,在发病至穿刺时间≤6 h 的患者中,ISAT 组患者90 d 良好结局(校正后OR =0.144,95% CI:0. 029 ～0. 705,P = 0. 017)和1 年良好结局(校正后OR = 0. 119,95% CI:0. 022 ～0.638,P =0. 013)的比例低于栓塞组,组间差异均有统计学意义｡其余临床事件的组间差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡见表4｡

本研究结果表明,相比栓塞型,ISAT 相关VBAO有着高比例的补救血管成形术和高的住院花费,但不同闭塞分型患者其他临床结局的差异无统计学意义(均P > 0. 05)｡在预估闭塞6 h 内接受治疗的VBAO 患者中,ISAT 闭塞分型与90 d 及1 年的不良结局相关｡

椎-基底动脉容易发生动脉粥样硬化改变,且这一现象在亚洲人群中较为常见^[1]｡曾有研究表明,动脉粥样硬化相关闭塞与EVT 过程中更多的操作次数^[25]､更低的成功再通率^[26]､更长的手术时间,以及成功再通后再闭塞的趋势^[27]有关,且动脉粥样硬化相关闭塞的临床结局劣于栓塞型^[2,28]｡但一项Meta 分析结果表明,两种闭塞分型的临床特征和结局差异并无统计学意义(均P > 0. 05)^[27]｡另有研究结果提示,椎动脉串联狭窄或闭塞导致的基底动脉栓塞与不良临床结局相关^[29]｡

在本研究中,ISAT 组和栓塞组的90 d 和1 年良好结局的差异无统计学意义(均P > 0. 05),与既往研究结果相似^[30],但ISAT 组患者更为年轻,且基线NIHSS 评分也较低｡既往研究报道,EVT 的获益随年龄增加而降低^[31],基线卒中严重程度也与临床结局显著相关^[32]｡ISAT 组低年龄和低基线NIHSS 评分的保护效应并未转化为较好的临床结局,这可能是ISAT 组EVT 的挑战性和潜在风险的体现｡本研究亚组分析提示,对预估闭塞至穿刺时间≤6 h 的患者,ISAT 患者90 d 和1 年的良好结局比例均低于栓塞组,该结果提示,在对两种闭塞分型进行对比分析时需考虑治疗时间窗｡与ISAT 患者相比,通常情况下,栓塞相关大血管闭塞有着更差的侧支循环状态,治疗时间窗也会相应更短^[33]｡

本研究结果显示,ISAT 组与更高的住院花费有关,其原因可能归因于补救治疗器械､药物的使用､更低的成功再通率和更高的取栓术后相关并发症的数据结果等,因此,更高的住院费用也为ISAT 相关VBAO 患者带来了额外的负担｡

从本研究中可以得到以下启发:首先,ISAT 患者EVT 流程和术后管理尚需进一步改进,以降低并发症发生率,减少住院花费,缩短住院时长｡其次,在比较不同闭塞分型时,需考虑治疗时间窗带来的影响｡闭塞分型对VBAO 患者临床结局和生存､复发的影响仍有待大样本､长期生存分析的数据进行确定｡本研究的优势包括详细的临床结局和多维度的设计,使得本研究能够探讨不同闭塞分型患者间潜在的差异,使用倾向评分方法可以较好地控制混杂因素｡但本研究也存在不足之处,首先,作为一项回顾性研究,潜在的偏倚无法完全避免,残余血栓和残余狭窄的鉴别可能不够准确｡其次,有限的样本量限制了本研究结论的推广和统计学方法的选用｡最后,随访数据库中服药情况和卒中复发情况并不完整,限制了对不同闭塞分型长期效应分析的准确性｡

综上,不同闭塞分型VBAO 患者90 d 和1 年良好结局及再通等相似,但ISAT 型闭塞有着更为复杂的再通过程,住院花费较高,早期治疗时间窗内临床结局差｡