全球疾病负担研究(global burden of diseasestudy,GBD)数据显示^[1],卒中是我国居民死亡的首位病因;自2010 年至2019 年10 年间,缺血性卒中的发病率由2010 年的129 /10 万上升至2019 年的145 /10 万,而出血性卒中的发病率由2010 年的61 /10 万下降至2019 年的45 /10 万;缺血性卒中的患病率由2010 年的1 100/10 万上升至2019 年的1 256/10 万,而出血性卒中的患病率由2010 年的232 /10 万下降至2019 年的215 /10 万｡中国是最大的发展中国家,人口占世界总人口的五分之一,其卒中现患人数高居世界首位^[2]｡根据中国脑血管病大数据平台统计数据显示,我国卒中发病率､患病率､复发率和死亡率均高居不下｡

国家卫生健康委员会(简称“国家卫生健康委”)脑卒中防治工程委员会(简称“脑防委”)开展2020 年中国卒中高危人群筛查干预工作｡该工作在中国31 个省(自治区､直辖市,未包括台湾省统计数字)的415 个城乡筛查中心开展了具有全国代表性的调查｡最后纳入统计分析者为691 977 名年龄≥40 岁的成年人,平均年龄为60. 0 岁,其中58. 15% 为女性｡调查结果显示,我国≥40 岁的成年人年龄和性别标准化患病率､发病率和死亡率分别为2. 61%､505.23/100 000 人年和343.40/100 000人年｡根据我国老龄化趋势和第七次人口普查数据测算,2020 年我国40 岁以上人群中,卒中患者约为1 780 万,卒中新发患者约为340 万,卒中相关的死亡患者约为230 万｡

卒中已经成为全球危害居民健康的主要疾病之一,近数十年来各国在卒中防治及管理方面进行了大量的探索｡为减少卒中对我国居民健康的危害,降低发病率､死亡率及致残率,国家卫生健康委脑防委参考发达国家的经验^[3-7],提出一种符合我国国情的中国卒中中心建设理念,探索一种强调卫生健康行政部门的管理职责,目的为降低卒中发病率､致残率､致死率,以“患者为中心”的医疗管理模式｡

2012 年,国家卫生健康委脑防委组织专家共同制定了《中国卒中中心建设规划和方案》｡2015 年,正式开展中国卒中中心建设工作,截至2019 年12 月,共完成466 家高级卒中中心(包括示范高级卒中中心､高级卒中中心､高级卒中中心建设单位)､898 家防治卒中中心(含综合防治卒中中心)的建设和认证工作｡已覆盖全国30 个省(自治区､直辖市)和新疆生产建设兵团,包括292 个地级市､742 个县(市辖区),有力地推进我国卒中防治工作深入开展｡

脑防委根据国家卫生健康委印发《医院卒中中心建设与管理指导原则(试行)》(国卫办医函〔2016〕1235 号)文件要求并结合各地反馈及工作实际,制定了《卒中中心申报认证管理办法》,将卒中中心分为示范高级卒中中心､高级卒中中心(含建设单位)和防治卒中中心(含综合防治卒中中心)｡

我国医疗机构从实际出发,结合自身条件,按照卒中中心建设标准形成了不同的模式｡常见的三种卒中中心建设模式包括:(1)融合型卒中中心;(2)协作型卒中中心;(3)嵌合型卒中中心｡

卒中中心涉及流程改进和多学科合作,如缺乏持续有效的制度建设或主要的管理组织者调整岗位,卒中中心工作就会出现波动或滑坡｡为持续推动卒中中心建设,提升工作效能,实现卒中诊疗规范化､同质化､可持续,国家脑防委对卒中中心开展动态管理｡建立动态管理模式的主要目标,一是规范卒中中心建设;二是借助信息化手段完善长效工作机制;三是探索卒中中心建设的持续改进方法,通过组织专家团队飞行检查､现场指导帮扶等方法,对各单位实行动态数据质量控制,组织专家分析异常数据,提高不同地区､不同层级､不同类别医疗机构间卒中诊疗同质化程度;四是以问题为导向开展精细化管理｡

卒中的治疗讲求时效性,患者发病后及时到院并获得有效治疗,依赖于院前急救服务及院内绿色通道的顺畅衔接,直接影响患者的治疗效果及预后^[8-12]｡国家卫生健康委印发的《院前医疗急救管理办法》(2013)和《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》(2015)等文件旨在提高患者获得及时治疗的机会｡

急性卒中目前面临着公众识别率低､院前转运效率不高､院前院内协作欠佳､院内绿色通道不畅等诸多问题,制约着急性卒中患者得到高效､规范的救治｡近年来脑防委大力推进我国卒中防治体系建设,急性卒中院内诊治流程大大优化｡为进一步推动卒中急救工作的规范开展,打造“区域卒中黄金一小时救治圈”,建立快速高效的急性期卒中救治模式,脑防委于2017 年6 月成立了“国家卒中急救地图工作委员会”,正式启动了“中国卒中急救地图建设”工作｡卒中急救地图建设模式为全国统一管理和分区域质控｡国家卫生健康委脑防委对地图医院有严格的“准入”制度,从医疗机构资质､120 与急救绿色通道的衔接､医疗设备和信息化建设､人员资质及设置､技术能力､管理制度及登记上报能力等六方面统一规范^[13-16]｡截至2019年11 月,全国已有100 多个城市发布了卒中急救地图,1 400 多家参与医院加入到卒中急救地图的建设中(图1)｡

2017 年,国家卫生健康委脑防委启动“脑心健康管理师”培训项目^[17-18]｡至2019 年,国家卫生健康委脑防委成功举办12 期脑心健康管理师培训班,累计培训学员1 000 余人,培训内容涵盖神经病学､神经外科学､内科学､康复医学､护理学､营养学､健康管理学等领域,进一步充实了全国脑心健康管理师队伍,为实施卒中“防､治､管､康”全周期工作模式提供了人才支持和保障｡

为了更好地统计和管理卒中中心关键适宜技术开展的数量和质量,脑防委建立“脑卒中防治工程管理专项数据库”网站,卒中中心通过“脑血管病大数据平台—卒中中心直报”功能上报诊疗数据｡2019 全年共466 家高级卒中中心(包括示范高级卒中中心､高级卒中中心､高级卒中中心建设单位)参与数据直报,上报开展溶栓､取栓､手术等卒中患者病例的数据合计156 360 例,其中缺血性卒中占71.55% ,脑出血占16. 03% ,蛛网膜下腔出血占6.17% ,其他占6. 25% ｡

目前急性缺血性卒中最有效的药物治疗仍是超早期内(发病时间< 4. 5 h)给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓^[19-20],被国内外脑血管病诊治指南一致推荐｡我国“九五”国家医学重点科技攻关课题研究结果显示,发病6 h 内应用国产尿激酶100 ～150 万U 静脉溶栓治疗急性缺血性卒中效果确切,且相对安全^[21-28]｡2018 年发表的《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》^[27]对规范我国急性缺血性卒中静脉溶栓临床实践起到了推动作用｡

随着国家卫生健康委脑防委等机构广泛组织开展卒中关键适宜技术巡讲､规范化培训及各高级卒中中心培训基地进修学习,我国急性缺血性卒中静脉溶栓和血管内介入再通治疗(包括动脉溶栓､机械取栓､导管吸栓､支架置入等)工作得到蓬勃发展｡2019 年度,全国高级卒中中心(包括示范高级卒中中心､高级卒中中心､高级卒中中心建设单位)开展静脉溶栓例数61 379 例(其中使用rt-PA 50 275 例,尿激酶10 503例),入院至给药的时间(door to needletime,DNT)中位数为46 min,较2018 年在静脉溶栓例数明显增加的情况下,DNT 中位时间继续缩短｡根据中国脑血管病大数据平台卒中中心直报数据统计,2019 年至2020 年全国卒中中心急性脑梗死患者静脉溶栓率约为5. 60% ,较前明显提升(1. 23% ,2012 年至2013 年)^[29]｡

2014 年(卒中中心建设启动前)急性缺血性卒中的介入再通仅开展1 821 例｡在卒中中心建设工作的推动下,各类介入再通技术快速普及,2019 年度急性缺血性卒中的介入再通技术开展均呈现上升趋势,高级卒中中心(包括示范高级卒中中心､高级卒中中心､高级卒中中心建设单位)总计完成约29 580 例,其中单纯取栓22 906 例,桥接取栓6 674 例,介入取栓率约1. 40% ｡

颈动脉狭窄为缺血性卒中的重要危险因素,颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)､颈动脉支架置入术(carotid artery stenting,CAS)为治疗颈动脉狭窄的重要手段｡CEA 和CAS 是卒中防治工程重点推广的适宜技术,在高级卒中中心建设标准中也明确要求｡卒中中心直报数据显示,开展CEA 的基地医院由2010 年的41 家增长到2019 年的301家^[30-31];CEA 开展例数由2010 年的247 例增长到2019 年6 600 例｡国家卫生健康委脑防委选择经过专家推荐的10 余家CAS 能力较强的医疗机构开展培训工作,还组建了“脑卒中防治专家巡讲团——颈动脉支架成形术讲师团”,将CAS 作为我国卒中中心建设的一项关键适宜技术在全国范围内推广^[32]｡2019年度高级卒中中心上报CAS共18 649例｡

反映缺血性卒中诊疗全程的重要质量控制指标分两部分｡一是,反映卒中中心绿色通道效率及救治流程的重要的医疗质量指标,包括:(1)具有静脉溶栓指征的患者DNT 和从发病至静脉溶栓药物使用的时间;(2)具有需要行脑血管造影以明确大血管闭塞指征的患者从到院就诊至完成股动脉穿刺时间和从发病到完成股动脉穿刺时间;(3)入院48 h内非心源性脑梗死的抗血小板聚集治疗比例;(4)吞咽困难筛查率;(5)康复评估率;(6)他汀类药物治疗率｡二是,反映缺血性卒中预后的指标,包括出院患者死亡率､溶栓和取栓治疗(包括直接取栓和桥接取栓)的并发症发生率､血管再通率等｡

4. 1. 1 绿色通道效率与救治流程质量控制指标:多学科诊疗模式不断推广应用,提高了诊疗服务的完整性和连续性,调研数据显示,设置多学科协作卒中急救绿色通道的卒中中心在建设前后发生巨大的变化,授牌当年多学科协作模式的绿色通道设置达到100% ｡静脉溶栓DNT､介入取栓就诊至股动脉穿刺时间为反映卒中中心绿色通道效率的重要指标｡高级卒中中心直报数据显示,静脉溶栓DNT 中位数时间､介入取栓就诊至股动脉穿刺时间的中位数时间均处于稳中有降的趋势,反映出高级卒中中心能维持抓好卒中急诊绿色通道建设,减少院内诊疗延迟时间｡

4. 1. 2 缺血性卒中质量控制指标:缺血性卒中院内治疗的质量控制指标,反映卒中中心规范开展脑梗死治疗的重要指标,其中包括:(1)静脉溶栓质量控制指标(并发症发生率､出院登记死亡率等);(2)介入取栓质量控制指标(血管再通率､并发症发生率､出院登记死亡率等);(3)脑梗死院内治疗质量控制指标(非心源性脑梗死抗血小板聚集药物使用率､他汀类药物使用率､康复治疗率､吞咽评估率､住院时间等)｡卒中中心直报数据显示,全国高级卒中中心非心源性脑梗死抗血小板聚集药物使用率维持在80%以上;取栓治疗血管再通率[改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级评估,mTICI≥2b 为血管成功再通]平均为85% ,但各省之间的差距较大(图2)｡脑梗死的院内质量控制数据反映目前卒中中心的治疗规范化､同质化仍需要加强｡这些数据有利于脑防委了解各项技术在不同地区的开展情况及规范化程度,以便于针对性地加强技术培训和推广工作｡

出血性卒中包括脑出血､颅内动脉瘤､蛛网膜下腔出血等｡出血性卒中发病率低于缺血性卒中,但出血性卒中的致残率､死亡率均高于缺血性卒中,且多需要进行手术治疗｡出血性卒中的院内质量控制指标包括:(1)手术相关质量控制指标(手术并发症发生率､出院登记死亡率);(2)非手术质量控制指标(康复治疗率､吞咽评估率､住院时间等);(3)动脉瘤相关质量控制指标(破裂动脉瘤占比､破裂动脉瘤尼莫地平使用率､动脉瘤术式占比等)｡卒中中心直报数据显示,全国高级卒中中心动脉瘤手术数量呈现逐渐增加趋势,术式以介入栓塞为主(图3);破裂动脉瘤尼莫地平使用率逐渐增高并稳定在90 %以上｡直报数据反映高级卒中中心的出血性卒中治疗数量及质量均逐步增高｡

CEA 和CAS 均为治疗颈动脉粥样硬化狭窄､预防卒中发生的有效手术方式｡卒中防治工程多年来大力推广CEA,但卒中中心直报数据显示,各省高级卒中中心颈动脉手术开展程度差距较大,山东､江苏等省份开展例数较多,宁夏､云南､贵州等地开展欠佳(图4)｡

同时,比较CEA 和CAS 手术在各省的开展情况,统计CEA 占比[计算方法:CEA 比例= CEA 手术例数/ (CEA + CAS)手术总病例数× 100% ],数据显示,各省CEA 占比大多数低于50% ,约半数的省､直辖市､自治区的高级卒中中心的CEA 占比已超过20%,其中北京接近50%,有部分省份比例较低(图5)｡反映出目前国内CAS 手术仍是颈动脉粥样硬化狭窄治疗的主要方法｡CAS､CEA 两种手术方法的疗效及安全性相当,欧美国家开展CEA 已经数十年,CEA 具有费用低等特点｡大力推广CEA 有利于降低缺血性卒中发病率､降低社会经济负担｡

我们选取部分卒中中心与非卒中中心单位就溶栓等卒中救治关键适宜技术的救治效率做对比,数据显示,卒中中心单位开展规范化的溶栓可以有效地降低院内死亡率,并减少出院后3个月死亡或致残率^[33]｡

入组单位和数据纳入与排除标准:选取全国16 个省的各20 家卒中中心和非卒中中心单位,卒中中心与非卒中中心在每个入选省份都有覆盖,所有医院为三级医院,其中15.0% 为大学附属医院｡最终非卒中中心24 090 例和卒中中心21 332 例卒中患者纳入分析｡卒中中心组的患者中位年龄为66 岁,男性占60. 57% ,与非卒中中心组的患者(中位年龄65 岁,男性占59. 72% )相似｡此外,两组之间的其他因素,如体质量指数､种族､婚姻和受教育状况､卒中类型､入院时卒中严重程度以及合并的基础疾病差异均无统计学意义(均P > 0.05)｡数据表明,与非卒中中心比较,卒中中心溶栓率明显提高[3.88%(827/21 332)比2. 08% (502 /24 090)],DNT 中位数时间明显缩短(56 min 比97 min),3 个月标化残疾率､死亡率均明显降低[分别为32. 13%(6 016 /19 000 )比39. 28% (7 957 /20 263 )和8.00% (1 707 /21 332)比11. 30%(2 723/24 090)],差异均有统计学意义(均P <0.05),说明患者在卒中中心治疗可获得更好的预后[33]｡

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志｡党的十九大做出了实施健康中国战略的重大决策部署,充分体现了对维护人民健康的坚定决心｡中国卒中中心建设正是践行健康中国战略的重要举措｡

2020 年初的新型冠状病毒肺炎疫情对全国卒中防治工作开展提出了挑战,在各级卫生健康行政部门的组织领导下,在广大医务工作者的大力支持和共同努力下,我国卒中中心体系经受住了考验,全国卒中防治工作取得明显进展,基本实现了《脑卒中综合防治工作方案》中提出的对省(自治区､直辖市)级和地市级卒中中心的布局和建设目标｡

我国各地区医疗机构技术发展不均衡､不规范､不同质等问题仍比较突出,卒中防治关键适宜技术还未普及,许多县级医院溶栓工作仍未常规开展,今后仍需要我们携手共同努力｡