黄清海
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心主任医师、教授，博士生导师
中华医学会神经外科分会神经介入学组副组长
中国医师协会介入医师分会全国委员
中国神经科学协会神经外科基础与临床分会全国委员
上海医学会脑卒中分会副主任委员
《中国脑血管病杂志》杂志副主编
患者基本信息：
患者老年女性，因“反复发作性右上肢无力2月余”来我院就诊，查体（-）。
既往病史：
高血压史2年，规律口服厄贝沙坦氢氯噻嗪，血压水平控制可。
术前用药：
给予口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀药物准备。
术前影像学检查结果
头颅MR：未见异常。
头颈部CTA（图1，图2）：
左侧颈内动脉交通段闭塞，左侧颈内动脉、大脑中动脉较对侧纤细；双侧颈内动脉虹吸段硬化狭窄，左侧为甚；左侧大脑后动脉P1段轻度狭窄。
CTP显示（图3）：
左侧额顶叶局部轻度缺血改变，Tmax>6.0s约20ml，Mismantch约20ml。
手术策略制定
1. 左侧颈内动脉闭塞
2. 短暂性脑缺血发作
3. 高血压
手术过程
全脑血管造影显示左侧颈内动脉C7段闭塞，右侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉显影良好，前交通动脉开放，向左代偿后左侧大脑中动脉显影，左侧大脑中动脉M1段局部管腔狭窄（图4）；双侧椎动脉起始处未见狭窄、左侧后交通发育不良，大脑后动脉可经软膜血管向前循环代偿供血（图5）。
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6F 115cm 0.068 SKATHI中间导管在125cm单弯导管及泥鳅导丝导引下超选至左侧颈内动脉C5段，选用微导管在Synchro微导丝的引导下缓慢通过闭塞段至左侧大脑中动脉下干（图6），更换为交换导丝、2/12mm球囊扩张导管，精确定位后予3个大气压缓慢充盈球囊，透视下见球囊打开顺利（图7）；造影显示左侧颈内动脉前向血流，血管闭塞处开通，远端血流良好（图8）。
术后即可影像及患者术后情况
术后CTA显示：颈内动脉通畅良好（图9）。
本例患者颈内动脉末端接近于大脑中动脉的闭塞，属于非常少见的颈动脉闭塞部位。临床表现为反复的TIA及CTP证实低灌注，具有明确的手术指证。
如何准确判断闭塞部位以及是否成功通过闭塞血管是该患者治疗的关键。除了对侧造影做路途外，同侧颈内动脉治疗通路的建立也是至关重要的。因长期重度狭窄和血管闭塞所致近侧颈内动脉的皱缩，且血管迂曲明显，因此使用柔软、顺应性极高的中间导管，既能实现高到位、又能避免对血管的损伤和痉挛。本例患者使用6F 115cm 0.068 SKATHI中间导管在泥鳅导丝导引下顺利到达海绵窦水平段，并且在后续闭塞开通及球囊输送过程中能够保证中间导管的支撑性和稳定性。
基于术前严重的低灌注，以及球囊扩张后能够维持较好的正向血流，本例患者仅进行单纯球囊扩张而未植入支架，并且在术后的CTA复查可见血管形态维持良好！
