术中ICG造影辅助切除延髓实性血管母细胞一例（浙大四院神经外科系列一）---浙二神外周刊（第328期）

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提示

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前言

浙江大学医学院附属第四医院（简称浙大四院）坐落于“国际小商品城”—浙江义乌，是浙江大学唯一不在杭州的附属医院，是校市合作典范，2014年10月开业。“浙江大学一带一路国际学院”挂靠在浙大四院。2019年全国三级公立医院绩效考核中荣获A+等级。神经外科由国内著名神经外科中心之一的浙大二院全面支持，对口建设，由张建民教授任学科带头人，陈毅力教授任科室主任，主持工作。现有执业医师14名，主任及副主任医师8名，主治医生2名，住院医生4名，神经电生理技师1名，拥有神经外科手术机器人、神经导航、高端手术显微镜、高清神经内镜等众多高精设备、仪器，熟练开展神经外科各类手术，为义乌及周边老百姓提供国内著名医院水平的神经外科诊疗服务。本期开始我们将陆续推出浙大四院神经外科专题系列报道。敬请大家交流，讨论，批评指正。

病史简介

患者45岁，男性，因“双侧手指麻木3年”入院。

患者3年前运动时颈部前屈后出现双侧手指麻木，以中指、无名指、小拇指掌面明显，无明显肢体无力、疼痛表现。外院MR平扫提示枕骨大孔区占位，为求进一步治疗来浙大四院。

查体：神志清，双侧瞳孔直径3mm，光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射正常，双侧第3、4、5指远端掌面痛觉减退，四肢本体感觉及肢体肌力正常，双侧Babinski征阴性。

诊治经过

入院后完善相关检查，颅脑MR增强提示颈髓背侧17×15×23mm团状信号，T1等信号，T2不均匀高信号，T2 FLAIR呈稍高信号，增强扫描后病灶呈显著强化，继发脊髓空洞形成（图1 A-C）。进一步头颅CTA提示肿瘤为富血管病变，大部分由右侧小脑后下动脉供血，小部分由右侧椎动脉供血（图1 D- E）。腹部B超未见明显肝、肾囊肿。眼底检查无明显异常。术前诊断：延髓血管母细胞瘤（实体型）。入院评估无手术禁忌，2018年10月18日行开颅肿瘤切除术。

图1. 术前颅脑MR增强及CTA。头颅MR增强提示肿瘤位于枕骨大孔区，延髓被向前推挤明显，肿瘤强化明显（实线箭头），伴有颈段脊髓空洞改变（虚线箭头）（A-C）。CTA提示肿瘤为富血供病变，供血动脉为PICA来源，伴有粗大的引流静脉（D- F）。

手术经过

患者气管插管全麻成功后取俯卧位，Mayfield头架固定。取枕下后正中入路（图2 A），常规消毒铺巾。逐层切开皮肤、皮下，经正中白线分离两侧肌肉，撑开器撑开暴露枕骨鳞部、寰椎。磨钻铣刀开颅，打开寰椎后弓（图2 B）。“Y”形剪开硬脑膜，暴露双侧小脑扁桃体及上颈髓背部，见肿瘤位于延髓背侧，呈粉红色，边界清，质地软，血供丰富，肿瘤背侧可见粗大引流静脉（图2 C）。静脉快速注射吲哚菁绿（ICG）12.5mg，显微镜荧光模式下辨别可疑的供血动脉（图2 D-E），采用临时夹阻断可疑供血动脉，再次ICG造影，肿瘤显影明显延迟，提示阻断血管为主要供血动脉。电凝并切断主要供血动脉，沿肿瘤与延髓边界分离，将其完整切除，最后电凝切断引流静脉（图2 F）。术中持续监测体感、运动诱发电位未见明显异常。手术区域反复冲洗，无活动性出血，速即纱贴敷创面，人工脑膜缝合修补硬膜缺损，回纳骨瓣，钛链+钛钉固定。逐层关颅，术毕。术后标本送常规病理。

图2. 延髓血管母细胞瘤手术过程。（A）取后正中直切口，（B）打开枕骨大孔及寰椎、枢椎后弓，（C）Y形剪开硬脑膜，打开蛛网膜后完整暴露肿瘤，（D）术中ICG造影确认主要供血动脉，（E）首先电凝切断供血动脉，然后将肿瘤完整切除（F）。

术后病理

镜下见毛细血管瘤样增生，可见散在间质细胞，部分细胞核大，核分裂像少见（图3 C）。免疫组化：Ki-67（2%+）、CD34（+）、CD68（-）、GFAP（-）、EMA（-）。病理诊断：血管母细胞瘤。

术后第1天，患者原手指麻木症状完全消失，伴有轻度本体感觉障碍，合并轻度呃逆，四肢肌力、痛觉正常，无明显吞咽功能障碍。术后当天CT提示病变完全切除，术区无出血（图3 A）。术后颅脑MR增强提示肿瘤全切。术后1周患者本体感觉障碍消失，呃逆症状消失，可以自行下床活动，无明显神经功能缺损。

图3. 术后影像资料及病理。（A）术后当天复查头颅CT，术区无明显出血，无明显脑肿胀；（B）术后第5天复查颅脑MR增强，提示肿瘤完全切除；（C）HE染色提示毛细血管瘤样增生，可见散在间质细胞，部分细胞核大，核分裂像少见（200 X）。

讨论

血管母细胞瘤（Hemangioblastoma）是一种起源于中胚叶细胞胚胎残余组织的良性肿瘤，占所有颅内肿瘤1.5-2.5%，占后颅窝肿瘤7-8%。血管母细胞瘤具有遗传倾向，但大部分为散发性，近1/3左右为von Hippel-Lindau（VHL）氏病的表现。发病年龄高峰为30-40岁，男性多于女性^[1]。

血管母细胞瘤大体上分为囊肿型（小脑多见）和实体型（小脑蚓部、脑干和脊髓多见）^[2]。临床上大部分患者以头痛为首发症状，部分患者可因继发脑积水出现颅内高压的表现。病程大部分进展缓慢，偶有因肿瘤突发出血或囊性变突发起病^[3]。本例患者以双手麻木为主要症状，考虑与肿瘤继发脊髓空洞有关。MR为首选影像评估手段，实体型血管母细胞瘤多为圆形或类圆形病灶，边界清楚，注射对比剂后瘤体极度均匀强化。血管造影可以看到肿瘤内对比剂富集现象，同时可以清楚看到供血动脉和粗大引流静脉。

血管母细胞瘤的治疗以手术切除为主^[3]。囊肿型肿瘤只需切除小的肿瘤结节，无需切除囊壁，而实体型肿瘤需要切除整个瘤体。实体型血管母细胞瘤是由血管样结构组成，血供极度丰富，而且大部分位于延髓，大大增加了手术风险。Fukushima等在33例脑干血管母细胞瘤的回顾性分析中发现其并发症高达24%^[4]。延髓血管母细胞瘤手术常见的并发症包括肺部感染、吞咽功能障碍、消化道出血等，高并发症发生率与术中出血具有相关性^[2]。该患者手术过程顺利，阻断主要供血动脉后虽然视野内仍有出血，但通过双极电凝完全可以控制，确保手术界面的相对清晰。患者手术后第1天开始出现间断性呃逆，术后1周左右消失，考虑与术后脑干局部水肿有关。

部分学者采用术前辅助动脉栓塞来减少手术中出血，但效果目前仍有争议。Wu等认为超选择性栓塞供血动脉可以减少术中出血，提高手术安全性^[5]。而Liu等认为选择性栓塞供血动脉并不一定减少手术风险及术后并发症，除非完全性栓塞，但完全性栓塞可能性极小^[6]。另外，延髓血管母细胞瘤的血供与脑干血供关系密切，栓塞可能并发重要结构的脑梗死、脑肿胀，部分还出现微导管无法撤出的情况^[7]。Cornelius等则认为脊髓、延髓的血管母细胞瘤术前栓塞是相对安全的，而小脑血管母细胞瘤栓塞术后更容易出现严重脑肿胀、瘤内出血^[8]。Montano等通过病理学证实此种并发症可能与栓塞颗粒导致肿瘤引流静脉的栓塞有关^[9]。血管母细胞瘤术前栓塞治疗的有效性、安全性有待进一步研究证实。考虑术前栓塞疗效的不确定性，该病例未采用术前辅助栓塞治疗。

实体型血管母细胞瘤的手术原则类似动静脉血管畸形（AVM），即先找到供血动脉予以电凝切断，再完整切除肿瘤，最后处理引流静脉。如果在控制供血动脉前损伤引流静脉将会导致灾难性出血。因此，早期确定供血动脉并保护好引流静脉是血管母细胞瘤手术成功的关键^[3]。Cui等将根据供血特征，将血管母细胞瘤的供血分为四种类型：I型-小脑上动脉（SCA）, 小脑后下动脉（PICA）和小脑前下动脉（AICA）；II型-小脑前下动脉（AICA）；小脑后下动脉（PICA）和脑膜分支动脉；III型-小脑后下动脉（PICA）；IV型-小脑上动脉（SCA）和脑膜分支动脉^[7]。术前造影评估有助与判断肿瘤的血供特征，但由于后颅窝血管复杂，肿瘤周围所涉及的血管常参与脑干的供血，术中准确判断供血动脉仍具有挑战性。在该病例中，我们采用ICG造影先明确可疑的供血动脉，然后采用临时夹阻断，再次造影提示肿瘤及引流静脉的显影明显延迟，放开临时夹后肿瘤迅速填充显影，提示该血管为主要供血动脉。另外，临时阻断过程中我们同时密切监测体感、运动诱发电位，进一步确保血管闭塞不会影响到脑干的供血。

术中荧光造影在神经外科手术中应用最早要追溯到20世纪40年代，Moore等^[10]在脑恶性肿瘤手术中首次采用荧光素来显示肿瘤边界。目前，术中荧光造影已成为神经外科常用的一种辅助手段，在颅内动脉瘤、AVM、搭桥等手术中广泛应用^[11,12]。对于富血管性病变，术中ICG造影最大的优势在于可以早期确认病变供血动脉，采用临时阻断的办法，通过控制上游血流达到减少术中出血的目的，非常符合生理特点^[13]。对于表浅的血管母细胞瘤，术中荧光造影基本可代替复合手术室术中造影，但对设施要求更低，具有经济有效的特点。

综上所述，我们认为结合术前的影像学评估，术中ICG造影可以简单、快速、有效的确认延髓血管母细胞瘤的主要供血动脉，大大减少术中出血，有利于肿瘤的安全、完整的切除，减少术后并发症的发生。

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参考文献

1.Kuharic M, Jankovic D, Splavski B, Boop FA, Arnautovic KI. Hemangioblastomas of the posterior cranial fossa in adults: demographics, clinical, morphologic, pathologic, surgical features, and outcomes. A systematic review. World Neurosurg 2018; 110: e1049–e1062.

2.Zhou L, Du G, Mao Y, Zhang R. Diagnosis and surgical treatment of brainstem hemangioblastomas. Surg Neurol 2005; 63: 307–315.

3.Wang CC, Zhang J, Liu A, Sun B. Surgical management of medullary hemangioblastoma. Report of 47 cases. Surg Neurol 2001; 56: 218–27.

4.Fukushima T, Sakamoto S, Iwaasa M et al. Intramedullary hemangioblastoma of the medulla oblongata: two case reports and review of the literature. Neurol Med Chir (Tokyo) 1998; 38: 489–498.

5.Wu P, Liang C, Wang Y et al. Microneurosurgery in combination with endovascular embolisation in the treatment of solid haemangioblastoma in the dorsal medulla oblongata. Clin Neurol Neurosurg 2013; 115: 651–657.

6.Liu X, Zhang Y, Hui X et al. Surgical management of medulla oblongata hemangioblastomas in one institution: an analysis of 62 cases. Int J Clin Exp Med 2015; 8: 5576–5590.

7.Cui H, Zou J, Bao YH, Wang MS, Wang Y. Surgical treatment of solid hemangioblastomas of the posterior fossa: a report of 28 cases. Oncol Lett 2017; 13: 1125–1130.

8.Cornelius JF, Saint-Maurice JP, Bresson D, George B, Houdart E. Hemorrhage after particle embolization of hemangioblastomas: comparison of outcomes in spinal and cerebellar lesions. J Neurosurg 2007; 106: 994–998.

9.Montano N, Doglietto F, Pedicelli A et al. Embolization of hemangioblastomas. Journal of Neurosurgery 2008; 108: 1063–1064.

10.Moore GE, Peyton WT. The clinical use of fluorescein in neurosurgery. The localization of brain tumors. J Neurosurg 1948; 5: 392–398.

11.Cavallo C, Gandhi S, Zhao X et al. Applications of microscope-integrated indocyanine green videoangiography in cerebral revascularization procedures. Front Surg 2019; 6: 59.

12.Norat P, Soldozy S, Elsarrag M et al. Application of indocyanine green videoangiography in aneurysm surgery: evidence, techniques, practical tips. Front Surg 2019; 6: 34.

13.Molina CA, Pennington Z, Ahmed AK et al. Use of intraoperative indocyanine green angiography for feeder vessel ligation and en bloc resection of intramedullary hemangioblastoma. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2019; 17: 573–579.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第四医院神经外科莫俊副主任医师整理，陈毅力主任医师审校，张建民主任终审）

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