文章来源：中国脑血管病杂志, 2021, 18(10):713-719，封3.
作者：程娟 胡伟 王国平 朱余友
基金项目:安徽省重点研究与开发计划(201904a07020086)
通信作者:朱余友,Email:horror2001@sina.com
摘要: 目的 探讨延髓内侧梗死(MMI)的临床､影像学表现及其责任血管的影像学特征｡方法 回顾性连续纳入中国科学技术大学附属第一医院神经内科2017 年1 月至2020 年7 月收治的MMI 住院患者17 例,其中男12 例,女5 例｡收集所有患者的人口学资料(性别､年龄)､心脑血管疾病危险因素(高血压病､糖尿病､高脂血症､心房颤动､吸烟)及临床资料,临床资料包括临床表现､影像学表现(侧别､征象､责任血管等)､入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､出院时改良Rankin 量表(mRS)评分等情况｡依据头颈部CT 血管成像和(或)MR 血管成像结果诊断责任动脉的狭窄或闭塞,并将其分为轻度(狭窄率<50% )､中度(狭窄率>50% ,且远端血管显影良好)､重度(节段性显示不清)､闭塞､发育不全(全程均匀性狭窄)｡对MMI 的扩散加权成像(DWI)的形态描述:“点”､半“Y”､“Y”､半“心”､“心”形｡出院时对所有患者的预后进行评价,mRS 评分0 ～2 分为预后良好,3 ～6 分为预后不良｡结果 (1)17 例MMI 患者中,运动障碍16 例,偏瘫12 例,四肢瘫痪合并呼吸困难4 例(均为双侧MMI),构音障碍､感觉障碍各11 例,吞咽障碍10 例,舌瘫10 例,面瘫8 例,恶心呕吐5 例,意识障碍3 例｡(2)15 例行CT 血管成像或MR 血管成像的MMI 患者中,合并椎动脉狭窄或闭塞9 例,且均出现椎动脉颅内段中重度狭窄或闭塞;椎动脉合并基底动脉狭窄或闭塞者3 例;椎动脉发育不良者2 例;血管无异常1 例｡(3)“点”形3 例,半“Y”形或“Y”形6 例,半“心”形或“心”形8 例｡(4)17 例MMI 患者中,梗死灶累及单侧7 例,双侧10 例;累及延髓上部16 例,中部8 例,下部1 例;17 例患者均累及腹侧,其中腹侧+ 中侧+ 背侧受累者10 例,腹侧+中侧受累者4 例,腹侧受累者3 例｡结论 MMI 以肢体运动障碍为主要表现,梗死灶多累及延髓上部腹侧,影像学可表现为“点”､半“Y”､“Y”､半“心”､“心”形,责任血管最多见于椎动脉狭窄或闭塞｡综合分析这些特征有助于MMI 的早期诊治｡
延髓内侧梗死(medial medullary infarction,MMI)是一种少见的脑梗死类型,占所有卒中的0.5% ～1.5% [1]｡双侧MMI 更为罕见,占MMI 的14% [2]｡MMI 首次于1903 年由Spiller[3]报道｡1914 年由Dejerine[4]首次提出MMI 三联征,其典型表现为病变同侧舌下神经瘫､对侧深感觉障碍及对侧肢体偏瘫｡1943 年Davison[5]研究表明,脊髓前动脉及其邻近椎动脉可见血栓形成,首次揭示了MMI 的病理学机制｡国内外关于MMI 临床特征及其责任血管影像学特点的报道较少,且多为个案报道或描述性分析,尤其是双侧MMI 报道更少｡本研究拟分析MMI患者的症状学､影像学特征及其责任血管的影像学特点,为临床诊治提供参考｡
1 对象与方法
1.1 对象
回顾性连续纳入中国科学技术大学附属第一医院神经内科2017 年1 月至2020 年7 月收治的MMI住院患者17 例,其中男12 例,女5 例;年龄24 ～71 岁,平均(59 ± 11)岁;高血压病14 例,2 型糖尿病9 例,吸烟史7 例,高脂血症6 例,心房颤动1 例;单侧MMI 7 例,双侧MMI 10 例｡
本研究方案经中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会审核批准(伦理号:2019KY 伦审第118 号),患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡
1.2 纳入与排除标准
纳入标准:(1)年龄> 18 岁;(2)初发或再发急性脑梗死,患者自出现症状至就诊时间在2 周以内;(3)急性脑梗死的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》标准[6],并经头部MR 确诊;(4)头部MR 扩散加权成像(DWI)证实为MMI;(5)急性MMI 的责任血管经头颈部CT 血管成像(CTA)和(或)MR 血管成像(MRA)证实｡排除标准:(1)因既往疾病遗留了明显的神经功能缺损;(2)DWI 检查时间未在发病2 周内;(3)合并延髓肿瘤､颅内出血､脱髓鞘疾病等｡
1.3 研究方法及评价标准
收集所有患者的人口学资料(性别､年龄)､心脑血管疾病危险因素(高血压病､糖尿病､高脂血症､心房颤动､吸烟)及临床资料,临床资料包括临床表现､影像学表现(侧别､征象､责任血管)､入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､出院时改良Rankin 量表(mRS)评分等情况｡高血压病的诊断:在未使用降压药物的情况下,收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg[7]｡糖尿病的诊断:有糖尿病典型症状,且随机血糖≥11. 1 mmol/ L或空腹血糖≥ 7. 0 mmol/ L 或糖化血红蛋白≥6.5% [8]｡高脂血症的诊断:总胆固醇≥5. 18 mmol/ L和(或)三酰甘油≥1. 70 mmol/ L 和(或)高密度脂蛋白< 1 . 04 mmol / L 和(或)低密度脂蛋白≥3.37 mmol / L[9]｡心房颤动的诊断:有典型的心电图表现或有既往病史[10]｡吸烟史定义为吸烟6 个月以上,且吸烟>10支/ d[11]｡
1.4 影像学检查及评价方法
对所有患者行头部MR 检查(T1 加权成像､T2加权成像､DWI)､头颈部CTA 和(或)MRA,所有影像学资料由两位神经内科中高级职称医师单独阅片,对有分歧的影像学结果,经两名医师讨论后达成统一意见｡
头部MRI 检查采用美国GE America HDxt 3. 0 T场强MR 机,24 通道头颅线圈｡患者仰卧位,线圈覆盖患者整个头部,定位线平行于枕骨大孔前后缘连线｡扫描参数:重复时间4 880. 0 ms,回波时间76. 5 ms,层厚5. 0 mm,矩阵416 ×416｡
头颈部CTA 检查采用美国GE Revolution CT,对比剂使用非离子型碘,CT 扫描参数:层厚1. 0 mm,层距1. 0 mm,螺距0. 956,速度0. 8 r/ s,电压120 kV,电流300 mA｡设定自动触发阈值为颈总动脉达100 Hu,示踪点设定在主动脉弓上,扫描范围为主动脉弓水平到颅顶｡
依据MRI 结果,将延髓自头端至尾端分为上､中､下部｡上部指脑桥延髓沟到小脑下脚水平,中部指小脑下脚水平到下橄榄核水平,下部指下橄榄核到枕骨大孔水平[12]｡延髓轴面分为腹侧､中侧､背侧,其中腹侧指包括皮质脊髓束走行的区域,中侧指包括内侧丘系走行的区域,背侧指包括内侧纵束走行的区域[2]｡
依据头颈部CTA 和(或)MRA 结果诊断责任动脉的狭窄或闭塞,将动脉狭窄程度分为轻度(狭窄率<50%)､中度(狭窄率>50%,且远端血管显影良好)､重度(节段性显示不清)､闭塞､发育不良(全程均匀性狭窄)[2]｡
对延髓梗死按动脉支配区分为前内侧组､前外侧组､外侧组和后侧组,MMI 包括前内侧组和前外侧组,前内侧组主要由椎动脉和脊髓前动脉供血,前外侧组主要由小脑前下动脉､椎动脉或脊髓前动脉供血[13]｡
对MMI 的DWI 形态描述:参照文献[14-16]方法,描述为“点”形(图1a,1b)､半“Y”形(图1c)､“Y”形(图1d)､半“心”形(图1e)､“心”形(图1f)｡在“心”形病灶中,当其位于延髓腹侧,累及延髓前内侧及前外侧,在中部还可有部分外侧受累时,DWI上病灶的征象形似“兔头”(图1g)｡
1.5 短期神经功能评估
出院时对所有患者进行临床评价,即mRS 评分0 ～2 分定义为预后良好,3 ～ 6 分定义为预后不良,其中6 分为死亡[17]｡
2 结果
2. 1 临床资料
17 例MMI 患者中,运动障碍16 例,偏瘫12 例,四肢瘫痪合并呼吸困难4 例(均为双侧MMI),构音障碍､感觉障碍各11 例,吞咽障碍10 例,舌瘫10 例,面瘫8 例,恶心呕吐5 例,意识障碍3 例;1 例行头部MRA 检查,14 例行头颈部CTA 检查,2 例未行相关血管检查｡15 例行CTA 或MRA 的患者中,合并椎动脉狭窄或闭塞9 例,且均出现椎动脉颅内段中重度狭窄或闭塞;椎动脉合并基底动脉狭窄或闭塞者3 例;椎动脉发育不良者2 例;血管无异常1 例｡9 例行CTA 或MRA 的双侧MMI 中,合并双侧椎动脉或椎-基底动脉狭窄或闭塞患者5 例,单侧椎动脉狭窄或闭塞者3 例,血管无异常者1 例(“点”形)｡5 例半“Y”形及半“心”形患者中,椎动脉狭窄或闭塞4 例｡见表1｡
2. 2 影像学特点
2. 2. 1 梗死灶形态特点:“点”形3 例,包括单侧2 例､双侧1 例;半“Y”形或“Y”形6 例,包括单侧4 例､双侧2 例;半“心”形或“心”形8 例,包括单侧1 例､双侧7 例,其中有2 例表现为“兔头”形;累及桥延部8 例｡
2. 2. 2 梗死灶分布特点:累及单侧7 例,双侧10 例｡矢状面上,病变累及延髓上部16 例,中部8 例,下部1 例;累及脑桥延髓交界区8 例,其中4 例为双侧脑桥延髓交界区内侧梗死;无单纯累及延髓中部或下部患者｡水平面上,17 例患者均累及腹侧,腹侧+中侧+背侧受累者10 例,腹侧+ 中侧受累者4 例,腹侧受累者3 例;无仅累及中侧或背侧者,无中侧+背侧受累患者｡
2. 3 MMI
患者短期预后出院时,17 例MMI 患者中,预后良好7 例(双侧MMI 患者3 例),预后不良10 例(双侧MMI 患者7 例);16 例患者仍有不同程度的运动障碍｡mRS评分5 分者4 例,均为双侧MMI,出院时均遗留四肢无力,均因呼吸困难行气管切开｡
典型病例
男,48 岁,因“突发左侧上下肢麻木无力14 h 余”于2018 年8 月30 日入住中国科学技术大学附属第一医院神经内科｡既往高血压病史7 年,平素口服吲达帕胺2. 5 mg/次,1 次/ d,血压控制在正常范围;吸烟史20 年,20支/ d｡体格检查:血压128 /78 mmHg,意识清楚,言语清晰;双侧瞳孔直径3. 0 mm,对光反射灵敏;左侧上下肢肌力Ⅳ级,右侧上下肢肌力正常,四肢肌张力正常,左侧偏身刺痛觉减退,左下肢巴宾斯基征阳性｡入院时NIHSS评分3 分,mRS 评分3 分｡心电图检查正常｡空腹血糖7. 04 mmol/ L,餐后2 h 血糖16. 43 mmol/ L,糖化血红蛋白7. 0% ,三酰甘油2. 00 mmol/ L｡心脏彩色多普勒超声:左心室壁厚度上限,左心室舒张功能减低｡2018 年9 月4 日完善头部MR 及头颈部CTA检查,DWI 示右侧延髓内侧病灶呈半“Y”形高信号(图2a),头颈部CTA 示右侧椎动脉V4 段闭塞(图2d)｡诊断为:急性MMI,右侧椎动脉闭塞,高血压病,2 型糖尿病,高脂血症｡治疗上给予阿司匹林100mg/ d +氯吡格雷75mg/ d及阿托伐他汀20mg/ d｡共治疗10 d,症状改善出院｡出院时NIHSS 评分2 分,mRS 评分2 分。
3 讨论
3. 1 人口学及临床特点
既往研究表明,MMI 多见于男性,占74. 2% ,总体发病年龄为32 ～87 岁,脑血管病危险因素比例由高到低依次为高血压病､糖尿病､高脂血症､吸烟史､心房颤动､卒中史､冠心病[2,18]｡本研究17 例MMI患者中,男性12 例,年龄24 ～ 71 岁,血管危险因素比例由高到低依次为高血压病､糖尿病､吸烟史､高脂血症､心房颤动,与文献报道基本一致｡
MMI 患者的临床表现以运动障碍最多见,Kim和Han[2]总结了86 例MMI 患者的病历资料,结果显示,合并运动障碍患者占90. 7% (78 例)｡有研究报道,在37 例双侧MMI 患者中,以运动障碍最为常见,占78. 4% (29 /37),其中四肢瘫占64. 9%(24 /37)[18]｡运动障碍与延髓上部及腹侧梗死灶相关,而延髓上部及腹侧梗死灶在MMI 中最多见[2],因梗死灶累及了腹内侧的椎体束,故出现不同程度的运动障碍｡本研究17 例患者中,合并运动障碍患者16 例,累及延髓上部16 例,且所有患者有延髓腹侧受累,与既往报道一致｡
Kumral 等[19]研究报道,按发生率由高到低,MMI 患者的临床表现依次为经典Dejerine 综合征､感觉运动性卒中､单纯轻偏瘫､双侧MMI 综合征｡Akimoto 等[20]研究表明,典型的Dejerine 综合征极少见｡舌下神经瘫为经典Dejerine 综合征的症状之一,其发生率为11% ～ 18% [21-22]或71% ～82% [23-24]｡本组17 例MMI 中有10 例患者出现了舌下神经瘫,与文献报道结果存在差异,分析其原因可能由于舌下神经核位于延髓背侧,较小的病灶仅局限于近腹侧区,而舌下神经瘫主要与病变进展程度有关｡本研究中出现构音障碍11 例,出现吞咽障碍10 例｡研究表明,构音障碍及吞咽障碍主要与皮质核束受累有关,而与舌下神经瘫无关[2]｡
本组17 例患者中有4 例发生了呼吸困难,均为双侧MMI,且均合并了四肢瘫｡呼吸困难多见于双侧MMI 患者,占24. 3% ,而在单侧MMI 患者中仅占5. 0% ,且多合并四肢瘫[18,24]｡有研究报道,呼吸困难与延髓中上部病变有关,且病灶部位越深越容易出现,可能是因为支配疑核的核上性纤维受损引起了假性延髓麻痹,进而导致呼吸困难[25]｡另有研究则认为,呼吸困难与延髓的双侧网状结构受损有关,吸气中枢位于延髓上､中段网状结构腹内侧部,受累后可出现呼吸节律的改变,可能是MMI 引起呼吸困难的原因之一[26]｡
3. 2 MMI 影像学特点
本研究结果显示,MMI 病灶多位于延髓上部,患者均有延髓腹侧受累,且17 例患者中有8 例合并脑桥延髓部位梗死,其中有4 例为双侧脑桥延髓交界区内侧梗死,该MMI 分布的影像学特点在国内外文献中鲜有报道｡Akimoto 等[20]纳入了27 例MMI,其中有6 例出现脑桥延髓交界区梗死｡Kameda 等[24]纳入214 例延髓梗死患者,发现当病变位于延髓脑桥交界区时,更易出现内侧梗死｡国内研究表明,延髓前内侧梗死多见于延髓上部,延髓背外侧梗死多见于延髓中下部,其原因可能与支配延髓上部及中下部的血管不同,延髓外侧区域主要由椎动脉､小脑后下动脉供血,延髓内侧区域主要由脊髓前动脉支配,双侧脊髓前动脉起源于椎动脉,提供延髓上部的血供,在下行过程中,双侧脊髓前动脉汇合成一支,提供延髓中下部的血供,因此,MMI 多见于由单侧脊髓前动脉供血的延髓上段[2,20,27]｡
既往研究表明,MMI 的病因以椎动脉或椎动脉-基底动脉粥样硬化引起的分支闭塞最为多见[2]｡本研究结果显示,15 例行MRA 或CTA 检查的患者中,有12 例合并椎动脉或椎-基底动脉狭窄或闭塞,与文献报道一致｡2 例DWI“点”形特点患者中1 例合并椎动脉发育不良,另1 例血管检查未见异常,因血管造影不能显示小血管,提示其梗死病因可能与小血管病有关[28]｡5 例DWI 半“Y”形及半“心”形患者中,椎动脉狭窄或闭塞4 例,提示闭塞部位可能位于穿支开口处或位于椎-基底动脉主干合并穿支开口处,导致多个穿支闭塞而形成更大范围的梗死[2]｡双侧MMI 的病因可能为一侧椎动脉与基底动脉结合处血栓延伸至对侧,引起双侧穿支闭塞[18];也可能为双侧脊髓前动脉起源于同一侧椎动脉并闭塞[29]｡MMI 包括前内侧区和前外侧区,由于形成了极为复杂的血管网络,通常很难清晰准确地识别闭塞血管,当病灶出现在两个区域时,可形成“心”形的影像学表现[30]｡
3. 3 短期预后
Kameda 等[24]研究显示,糖尿病和年龄是MMI预后的独立预测因素｡Kim 和Han[2]研究结果提示,年龄增长与严重瘫痪是出院时预后不良结局的独立危险因素｡本研究17 例患者中,16 例在出院时合并运动障碍,考虑与MMI 可能出现在延髓上部腹侧致椎体束受累有关｡
综上所述,MMI 在临床上较少见,其最常见的临床表现为运动障碍,DWI 序列可呈现特征性半“Y”､“Y”､半“心”､“心”形的影像学表现,常见于椎动脉或椎-基底动脉狭窄或闭塞所致的穿支闭塞,这些特征性表现有助于MMI 的早期诊治。
