海绵窦三叉神经鞘瘤多起源于三叉神经根、半月神经节或三叉神经分支。
起源于半月神经节或三叉神经分支鞘瘤多位于硬膜外，肿瘤有明显包膜，呈膨胀性生长，由于病变在海绵窦外侧壁神经束膜层生长，只是推挤周围正常血管和神经结构。向内侧挤压海绵窦，肿瘤和海绵窦窦腔膜性结构有边界。故海绵窦神经鞘瘤可以理解为硬膜外-海绵窦窦腔之间病变。基于上述解剖基础，海绵窦神经鞘瘤非常适用于硬膜外入路，病变切除后最大限度保持海绵窦窦腔完整，可以很好控制海绵窦出血。通过阅读文献，我们发现国外医生切除中颅窝型或中-后颅窝型三叉神经鞘瘤多采用中颅窝底硬膜外入路。
我国神经外科显微镜技术大面积普及始于上世纪九十年代中期，由于受手术器械、止血材料等的局限，以及对疾病解剖认识和手术理念理解差异，形成了以各种硬膜下入路为主流的技术风格。随着中外学术交流不断深入，对疾病、手术理念的再学习和深度理解，天坛医院神经外科肿瘤七病房（颅内外沟通肿瘤和内镜颅底肿瘤病房）自2016年在刘丕楠教授领导下开始大量推行了硬膜外入路切除颅底肿瘤，并成熟运用到蝶眶区肿瘤、海绵窦肿瘤、岩斜区肿瘤等。目前每年实施硬膜外入路切除肿瘤150余台，积累了丰富临床经验。
下面，我们以中颅窝型或中-后颅窝型三叉神经鞘瘤的切除，比较一下硬膜外入路和硬膜下入路差别。
中颅窝底硬膜外入路：
额颞断颧弓---问号形切口
骨瓣范围：
01
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术者：毕智勇
视频剪辑：邓文帅（青岛医学院附属医院神经外科）
术者：刘丕楠
视频剪辑：邓文帅（青岛医学院附属医院神经外科）
岩前入路---硬膜下入路：
耳前至顶结节下方弧形切口
骨瓣范围：
术者：毕智勇
视频剪辑：邓文帅（青岛医学院附属医院神经外科）
术者：毕智勇
视频剪辑：邓文帅（青岛医学院附属医院神经外科）
通过比较，我们团队经验如下：
中颅窝底硬膜外入路：开颅时间较长，硬脑膜剥离面积大，开颅出血较多；但是切除肿瘤过程解剖清晰，操作简洁，较短时间即可切除肿瘤，并且可以清晰判断肿瘤起源位置。脑挫伤和脑组织牵拉损伤几率非常低；关颅时间如果没有颅底重建的话，无需缝合脑膜，关颅时间较短。
岩前硬膜下入路：开颅时间短，没有硬脑膜剥离面，开颅出血较少；切除肿瘤过程中，海绵窦内瘤周结构观察不清，切除肿瘤操作时间较长，容易出现脑挫伤或颞底脑组织牵拉损伤。关颅需要缝合硬脑膜，操作时间相对较长。
以上个人经验，仅供大家参考，无论是硬膜下入路还是硬膜外入路，只要脑组织损伤小，能够全切肿瘤，都是好的入路，希望本文展示手术图片和手术录像能够起到一定教学和经验推广作用，并丰富手术入路的多元化。谢谢大家，多提宝贵意见！
本文中展示临床病例是在北京天坛医院神经肿瘤七病房（颅内外沟通肿瘤和内镜颅底肿瘤治疗专业组）刘丕楠教授指导下所做工作。神经肿瘤七病房每年大约完成蝶眶、海绵窦区域肿瘤切除200余台，积累了非常丰富临床经验。
神经外科肿瘤七病房所做部分临床工作点击下方链接观看：《颅底外科面面观》免费公开课（共四期，16节课）。
《颅底外科面面观》第一季——刘丕楠教授团队
《颅底外科面面观》第二季——刘丕楠教授团队
《颅底外科面面观》第二季——刘丕楠教授团队
《颅底外科面面观》第四季——刘丕楠教授团队
