赵心同 张子焕 刘佳强 秦飞云 方兴根 李真保
文章来源：中国脑血管病杂志, 2021, 18(4):234-239.
通讯作者：李真保,Email:lizhenbao86@ hotmail. com
摘要: 目的 评价血管内介入治疗破裂小脑后下动脉瘤的安全性和有效性｡
方法 回顾性连续纳入2012 年6 月至2019 年10 月在皖南医学院弋矶山医院神经外科血管内治疗的39 例破裂小脑后下动脉瘤患者,分析其临床及影像学资料｡应用Raymond-Roy 分级(R-R 分级)评价即刻栓塞程度(Ⅰ级为动脉瘤完全栓塞,Ⅱ级为瘤颈残留,Ⅲ级为动脉瘤瘤体显影),记录患者围手术期并发症,术后采用DSA 进行影像学随访,出院时及随访期间采用格拉斯哥预后量表(GOS)评分评估患者临床预后(GOS 评分4 ～5 分为预后良好,1 ～3 分为预后较差)｡
结果 16 例小脑后下动脉远端动脉瘤和1 例近端动脉瘤行载瘤动脉闭塞术,3 例远端动脉瘤和11 例近端动脉瘤行单纯弹簧圈栓塞术,6 例近端动脉瘤行支架辅助弹簧圈栓塞术,2 例近端动脉瘤行单纯支架置入术｡17 例行载瘤动脉闭塞的患者术后即刻造影显示动脉瘤及血管闭塞成功,其余22 例患者术后即刻造影显示R-RⅠ级栓塞12 例(54. 5% ),R-R Ⅱ级栓塞6 例(27. 3% ),R-R Ⅲ级栓塞4 例(18. 2% )｡围手术期病死率为10. 3% (4 /39),均发生于入院Hunt-Hess 分级Ⅳ ～ Ⅴ级的患者(8 例)中｡出院时预后良好率为76. 9% (30 /39)｡除4 例患者出院前死亡,3 例患者失访外,32 例患者经过2 ～ 49 个月(中位数6 个月)的临床随访,随访期间无再出血发生,30 例(93. 8% )随访时预后良好｡载瘤动脉闭塞术及单纯弹簧圈栓塞术后复发占比分别为2 /11､3 /9,支架辅助弹簧圈栓塞治疗的患者均无复发｡
结论 血管介入治疗是治疗小脑后下动脉瘤安全､有效的方法,治疗策略的制定应根据动脉瘤的位置､载瘤动脉的走向而定,术后应定期行血管造影随访｡
小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar arteryaneurysm,PICA)动脉瘤占颅内动脉瘤的0. 5% ～3. 0% [1-3],多数以蛛网膜下腔出血为首发症状,致死､致残率较高[2]｡根据动脉瘤的位置,PICA 动脉瘤可分为近端型和远端型[4-5]｡78%的PICA 动脉瘤破裂可能发生再出血[6],这意味着严重的并发症或死亡,需要尽早治疗,以减少再出血｡由于PICA 动脉瘤邻近脑干､后组颅神经等结构,且位置深､手术空间有限,使得PICA 动脉瘤的显微外科治疗存在挑战[7-9],手术并发症较多[10-11]｡近年来,血管内治疗逐渐成为PICA 动脉瘤的主要治疗方法,其报道也越来越多[1-2,4,12]｡Song 等[13]认为,血管内治疗应是PICA 近端动脉瘤的首选方法,远端动脉瘤首选开颅手术夹闭动脉瘤｡因此,有必要进一步阐明血管内治疗对于不同部位PICA 动脉瘤的治疗效果｡本研究采用不同的血管内治疗方法处理不同类型的PICA动脉瘤,并分析各治疗策略的安全性和有效性｡
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对象与方法
1.1 对象
回顾性连续纳入2012 年6 月至2019 年10 月在皖南医学院弋矶山医院神经外科行血管内治疗的39 例破裂PICA动脉瘤患者,其中男14 例,女25 例;年龄40 ～85 岁,平均(59 ± 2)岁;入院时患者Hunt-Hess 分级:Ⅰ级5 例,Ⅱ级13 例,Ⅲ级13 例,Ⅳ级4 例,Ⅴ级4 例｡本研究方案经过本院伦理委员会批准,所有患者或其家属签署诊疗知情同意书｡
纳入标准:(1)术前头部CT 证实存在蛛网膜下腔出血;(2)经过DSA 证实的PICA 动脉瘤;(3)采取血管内介入治疗患者｡排除标准:(1)开颅手术夹闭的患者;(2)PICA 动脉瘤合并动静脉畸形､其他部位动脉瘤或烟雾病;(3)病历资料不完整者｡
1.2 动脉瘤特征
39 例破裂出血患者中,10 例伴有脑积水,2 例伴有小脑血肿;11 个动脉瘤位于延髓前段,2 个位于延髓侧段,11 个位于扁桃体延髓段,7 个位于髓帆扁桃体段,8 个位于皮质段;PICA 近端动脉瘤占51. 3% (20 /39),远端动脉瘤占48. 7% (19 /39);动脉瘤直径大小为1.6 ～11. 0 mm,平均(4.3 ±1.9)mm ｡
宽颈动脉瘤定义为动脉瘤瘤颈> 4 mm 或体颈比<2,其余为窄颈动脉瘤[14]｡PICA 动脉瘤分为远端和近端两种类型,PICA 近端动脉瘤定义为起源于椎动脉PICA交界处至扁桃体延髓段近端的动脉瘤[15]｡
1.3 治疗策略及围手术期准备
血管内治疗是PICA 动脉瘤的首选治疗方法｡对窄颈PICA 近端动脉瘤行单纯弹簧圈栓塞保护载瘤动脉,对近端宽颈PICA 动脉瘤行支架辅助弹簧圈栓塞术;对于PICA 远端动脉瘤,单纯弹簧圈栓塞或载瘤动脉闭塞为首选;对部分伴有脑积水或脑室出血､意识障碍较深､病情较重患者行脑室引流术｡
所有手术在全身麻醉下经右侧股动脉置入6 F动脉鞘(泰尔茂株式会,日本),对需要双侧椎动脉入路的患者行双侧股动脉穿刺置鞘｡予以全身肝素化(首次剂量以每千克体质量2 /3 mg 静脉注射,每1 小时后追加上次剂量的一半,后以10 mg/ h 维持),根据血管情况使用5 F 或6 F Envoy 指引导管(强生公司,美国),根据三维影像学结果选取工作角度并对微导管塑形｡对于单纯弹簧圈栓塞的动脉瘤,在路图下将塑形后的Echelon 微导管(Axium,美国)超选至动脉瘤内,填塞弹簧圈(Jasper,沛嘉,中国;Axium,EV3,美国;Microvention,美国),填塞密度根据动脉瘤的形态､位置､大小及受累血管程度决定,对于需要支架辅助的近端宽颈动脉瘤,将Prowler Select plus 微导管(强生公司,美国)超选至小脑后下动脉,再将Echelon 微导管超选至动脉瘤内,填塞第1 枚弹簧圈后,支架打开覆盖动脉瘤瘤颈,然后进一步填塞至填塞满意｡而对于行载瘤动脉闭塞患者,将Echelon 微导管超选至动脉瘤,如动脉瘤位置较远,微导管超选时尽可能接近动脉瘤,对于部分载瘤动脉迂曲的远端PICA 动脉瘤可采用Marathon 微导管(Axium,EV3,美国)注射Onyx 胶(Axium,EV3,美国)闭塞载瘤动脉｡
对于计划支架辅助弹簧圈栓塞的破裂动脉瘤患者,支架置入前2 h 口服或经鼻胃管给予负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷(各300 mg)｡术后继续服用双联抗血小板聚集药物6 周,随后终生口服阿司匹林｡
1.4 治疗效果及围术期并发症
术后即刻血管造影结果按照Raymond-Roy(R-R)分级进行评估,Ⅰ级为动脉瘤完全栓塞,Ⅱ级为瘤颈残留,Ⅲ级为动脉瘤瘤体显影[16]｡观察围术期并发症,如支架内血栓､新发梗死､术中破裂出血､血管痉挛､脑积水等的发生情况｡
支架内血栓指术中或术后即刻造影见充盈缺损或远端血流减慢;新发小脑或脑干梗死指术后CT 或MRI 检查较术前新增的梗死灶;术中破裂出血为动脉瘤填塞过程中行造影检查观察到对比剂外溢｡
1.5 随访
术后3､6､12 个月行DSA 及临床随访｡临床随访采用住院或电话随访,患者如有头部不适可行头部CT 检查排除出血｡采用格拉斯哥预后量表(GOS)评估患者出院和随访(DSA 随访或电话随访)时的临床状况｡GOS 评分4 ～ 5 分为预后良好,1 ～ 3 分为预后较差[17]｡动脉瘤随访时影像学结果分为治愈､稳定､复发,治愈指动脉瘤完全闭塞,瘤体瘤颈均不显影;稳定指复查时与动脉瘤栓塞即刻相比,动脉瘤形态及对比剂充盈无明显变化;复发指动脉瘤瘤体增大,弹簧圈压缩,对比剂充盈扩大[18]｡
02
结果
2.1 治疗方法
39 例破裂PICA 动脉瘤均经血管内介入治疗｡19 例远端动脉瘤中,16 例行载瘤动脉闭塞治疗,3 例行单纯弹簧圈栓塞术;2 例破裂动脉瘤因载瘤动脉纤细,经Marathon 微导管用Onyx 胶闭塞载瘤动脉;2 例患者行弹簧圈+ Onyx 胶闭塞载瘤动脉｡20 例近端动脉瘤中,11 例行单纯弹簧圈栓塞术,6 例采用支架辅助弹簧圈栓塞术,1 例因合并重复PICA 而采取闭塞载瘤动脉,2 例仅采用单纯支架置入术｡
2.2 临床结果
2. 2. 1 围术期并发症:6 例行支架辅助弹簧圈栓塞的患者中,1 例出现术中支架内血栓;2 例术后出现新发小脑梗死,仅有轻微症状｡14 例行单纯弹簧圈栓塞的患者中,2 例出现新发小脑梗死,1 例患者仅有轻微症状｡17 例行载瘤动脉闭塞的患者中,2 例术中破裂出血;9 例术后出现新发小脑梗死,其中5 例影像学检查结果显示经脱水及对症处理后无症状或仅有短暂､轻微症状;无新发脑干梗死患者;2 例由于血管痉挛､出血以及载瘤动脉闭塞后小脑梗死水肿,在载瘤动脉闭塞后行后颅窝减压术｡9 例患者因急性脑积水行脑室引流术(其中4 例行载瘤动脉闭塞,4 例行单纯栓塞,1 例行支架辅助栓塞)｡2 例因迟发性脑积水行脑室腹腔分流术(均为采取载瘤动脉闭塞的患者)｡
2. 2. 2 围术期死亡:围手术期病死率为10. 3% (4 /39),均发生于入院时Hunt-Hess Ⅳ ～ Ⅴ级患者,其中2 例发生于载瘤动脉闭塞患者,2 例发生于单纯弹簧圈栓塞患者,死于严重的血管痉挛､合并的出血及小脑水肿｡
2. 2. 3 出院时GOS 评分:出院的35 例患者中,GOS评分3 分5 例,4 分3 例,5 分27 例,出院时预后良好率为76. 9% (30 /39)｡
2. 2. 4 临床随访结果:除4 例出院前死亡,3 例失访(远端动脉瘤行载瘤动脉闭塞2 例,近端动脉瘤行单纯支架置入1 例)外,32 例经2 ～49 个月(中位随访时间6 个月)的临床随访｡1 例术后13 个月死于肺部感染,GOS 评分1 分;1 例重度残疾,不能独立生活,随访期间无再出血,GOS 评分3 分;30 例(93. 8% )恢复正常生活或工作,GOS 评分5 分｡
2.3 影像学结果
2. 3. 1 术后即刻疗效:行载瘤动脉闭塞的患者术后即刻造影显示动脉瘤及血管闭塞成功;其余22 例患者术后即刻造影显示R-R 分级Ⅰ级栓塞12 例(54. 5%),R-R分级Ⅱ级栓塞6 例(27. 3%),R-R 分级Ⅲ级栓塞4 例(18. 2%)｡
2. 3. 2 术后影像学随访:26 例患者经过1 ～ 49 个月 (中位随访时间6 个月)的DSA 随访,5 例(19. 2% )复发,4 例再治疗｡11 个行载瘤动脉闭塞的动脉瘤中,2 个复发,1 个再次行载瘤动脉闭塞术;单纯弹簧圈栓塞治疗的复发率为3/9,均发生于PICA 近端动脉瘤,其中2 个行支架辅助弹簧圈栓塞术,1 个行单纯支架置入术;6 个行支架辅助弹簧圈栓塞的动脉瘤均无复发｡
典型病例1 女,53 岁,因“突发头痛伴恶心､呕吐4 h”于2018 年1 月24 日急诊入住皖南医学院弋矶山医院神经外科｡入院体格检查:意识清楚,语言清晰,双侧瞳孔等大正圆,直接及间接对光反射灵敏,颈抵抗,四肢肌力Ⅴ级｡DSA 检查示左侧PICA起始部动脉瘤,大小约2. 5 mm ×2. 1 mm(图1a)｡术中行Enterprise 支架辅助弹簧圈栓塞治疗｡双侧股动脉穿刺,双侧椎动脉入路,通过右侧椎动脉将ProwlerSelect plus 支架导管超选至左侧PICA,将Echelon 10微导管超选至动脉瘤内(图1b),先填塞1枚弹簧圈,再释放4.5mm ×22. 0mm Enterprise 支架,然后继续填塞｡术后即刻造影提示动脉瘤致密栓塞,动脉瘤呈R-R分级Ⅰ级,支架打开良好(图1c,1d)｡术后12 个月DSA 检查示动脉瘤完全不显影(图1e,1f)｡
典型病例2 女,73 岁,因“突发剧烈头痛伴呕吐4 h”于2015 年9 月30 日急诊入住皖南医学院弋矶山医院神经外科｡入院体格检查:嗜睡,双侧瞳孔等大正圆,直接及间接对光反射灵敏,颈抵抗,肢体活动正常｡DSA 检查提示左侧PICA远端动脉瘤,大小约2. 5 mm × 3. 0 mm(图2a)｡术中将Echelon-10微导管超选至动脉瘤近心端尽可能靠近动脉瘤处,行载瘤动脉闭塞术｡术后即刻造影显示动脉瘤及PICA 远端不显影,近端显影(图2b)｡术后半年复查图1左侧小脑后下动脉起始部破裂动脉瘤行Enterprise支架辅助弹簧圈栓塞术的影像资料1a术前脑血管造影,显示左侧小脑后下动脉起始部动脉瘤,大小约2.5 mm °¡2.1mm;1b Prowler Select plus支架导管经过右侧椎动脉通过“翻山”技术超选至左侧小脑后下动脉,Echelon10微导管超选至动脉瘤内, 填塞部分弹簧圈后释放4.5 mm °¡22.0 mm Enterprise支架,后继续填塞;1c动脉瘤栓塞术后即刻造影, 显示动脉瘤不显影;1d术后Dyna CT血管成像,示支架打开良好;1e,1f术后12个月后脑血管造影复查,显示动脉瘤完全不显影图2左侧小脑后下动脉远端破裂动脉瘤行载瘤动脉闭塞的影像资料2a术前脑血管造影检查,提示左侧小脑后下动脉远端动脉瘤,大小约2.5mm °¡3.0 mm;2b将Echelon10微导管超选至载瘤动脉近动脉瘤处行载瘤动脉闭塞, 术后即刻造影显示动脉瘤及载瘤动脉闭塞成功;2c,2d术后半年后脑血管造影提示载瘤动脉再通,动脉瘤再次显影。头部DSA,提示载瘤血管再通,动脉瘤显影(图2c,2d),遂再次行载瘤动脉闭塞｡
03
讨论
PICA 较为迂曲,解剖学上分为5 段:延髓前段､延髓侧段､扁桃体延髓段､髓帆扁桃体段和皮质段[5,7]｡PICA 动脉瘤很少见,可发生于PICA 的任何部分｡有文献将起源于椎动脉PICA 交界处或延髓前段的动脉瘤定义为PICA 近端动脉瘤[4,19]｡我们将近端PICA 动脉瘤定义为起源于PICA 起始处至扁桃体延髓段近端的动脉瘤[15],因为该段有脑干穿支血管发出｡国外报道大多数PICA 动脉瘤发生于椎动脉PICA 交界处或PICA 近端[4-5],但本研究中PICA近端和远端动脉瘤所占比例相似(20 /19)｡
多数患者在入院时由于出血或脑积水状况不佳,部分患者因脑室出血或急性脑积水需行脑室外引流术[20]｡本组9 例(23. 1% )患者因急性脑积水行脑室引流术｡PICA 动脉瘤破裂出血后再出血较为常见[6],致死及致残率更高,因此确诊后应尽快治疗｡大多数患者(70% 以上)即使入院时条件差也能获得良好的治疗结果[13]｡本研究中,76. 9% (30 /39)的患者出院时预后良好,这与其他文献结果类似｡PICA 动脉瘤的治疗方法包括显微外科手术治疗和血管内介入治疗｡显微外科手术可行动脉瘤夹闭､枕动脉PICA 旁路移植术后孤立动脉瘤等[3,8,21-22]｡显微外科治疗的同时还可进行血肿清除及去骨瓣减压｡由于PICA 动脉瘤邻近脑干和后组颅神经､位置深在､手术操作空间有限,PICA 动脉瘤的显微外科治疗仍是神经外科医师面临的挑战[7-9]｡复杂的手术入路和解剖结构使动脉瘤夹闭困难,术后并发症发生率(20% ～60% )较高[5,10,23]｡
血管内介入治疗可采用载瘤动脉闭塞､支架辅助弹簧圈栓塞或单纯弹簧圈栓塞｡最近有文献报道应用血流导向装置治疗PICA 动脉瘤[24-25],其优点是创伤小｡血管内治疗PICA 动脉瘤的研究越来越多[1-2,4,12],研究者均认为血管内治疗对PICA 动脉瘤安全､有效｡由于一些脑干供血动脉来自PICA近端,因此PICA 近端动脉瘤的血管内介入治疗需保护载瘤动脉,可进行单纯弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞术｡单纯弹簧圈栓塞相对简单｡由于PICA与椎动脉的夹角及载瘤动脉直径较小,支架辅助弹簧圈栓塞常有一定难度,部分患者需双侧股动脉穿刺和双侧椎动脉入路,经对侧椎动脉通过翻山技术进行支架导管的超选｡支架选择时应选择稍长一点的支架,避免支架随着血流搏动由较细的血管向较粗的血管内移位(从PICA 移位至椎动脉)｡
对于PICA 远端动脉瘤,有研究认为,显微外科夹闭应该作为首选治疗方法[13]｡Song 等[13]报道了39 例患者,其中包括26 个PICA 近端动脉瘤和13 个远端动脉瘤｡13 例PICA 远端动脉瘤中,7 例行血管内介入治疗,6 例行显微外科夹闭,结果显示,显微外科夹闭的患者预后良好,并发症较少｡但血管内治疗患者入院时Hunt-Hess 分级较高,且该研究病例数量有限｡在PICA 远端囊性动脉瘤中,可行单纯弹簧圈栓塞术｡由于远端血管迂曲且纤细,很难行支架辅助弹簧圈栓塞｡PICA 的远端供血小脑半球,PICA 与小脑前下动脉之间存在吻合,载瘤动脉闭塞在部分患者中可作为一种选择｡Chalouhi 等[4]报道90. 4% (47 /52 )的PICA 近端动脉瘤和68. 4%(13 /19)的远端PICA 动脉瘤在保留载瘤动脉的情况下成功栓塞｡本组患者中,20 个PICA 近端动脉瘤的载瘤动脉均得以保护,19 例PICA 远端动脉瘤中,16 例采用载瘤动脉闭塞术,这种差异可能是由于近端和远端动脉瘤的定义不同所致｡载瘤动脉闭塞可通过单纯弹簧圈栓塞实现,而对于部分远端动脉瘤,微导管很难超选入动脉瘤,可考虑使用Onyx胶栓塞,但可能会减少侧支吻合对小脑皮质的血供｡在动脉瘤近端注入Onyx 胶,注胶时缓慢,减少胶向远端弥散[4]｡小脑梗死在接受载瘤动脉闭塞治疗的患者中是较为常见的并发症,部分患者因血管痉挛或出血而行后颅窝减压术｡在16 例远端动脉瘤行载瘤动脉闭塞的患者中,2 例接受开颅手术｡除2 例出院前死亡及2 例失访外,余12 例恢复正常生活｡
血管内介入治疗后患者复发率高,Chalouhi 等[4]报道复发率为22. 9% (11 /48),破裂动脉瘤患者随访时预后良好率为78. 7% (37 /47)｡而Kim 等[12]报道随访时复发率为13. 3% (2 /15),恢复良好率为80. 0% (12 /15 )｡在本组病例中,总复发率为19. 2% (5 /26),与前面报道相似,其中单纯弹簧圈栓塞的复发率为3 /9,2 例接受载瘤动脉闭塞的患者复发,支架辅助弹簧圈栓塞的患者无复发,但是本组病例患者随访时临床预后明显好于前文报道｡手术相关并发症在本组患者中较高,主要是由于远端动脉瘤所占比例较高,且多采取载瘤动脉闭塞术,术后小脑梗死较为常见｡13 例新发小脑梗死患者中,8 例无症状或轻度不适;无脑干梗死发生｡
综上所述,血管内治疗是PICA 动脉瘤安全､有效的治疗方法,治疗策略的制定应根据动脉瘤的位置和载瘤动脉的走向而定,术后应定期行血管造影随访｡本研究仍有一些局限性,为了评价血管内治疗的安全性和有效性,尚需进行多中心､大样本研究｡
