在化脓性颅内感染的治疗中，时间就是生命，时间就是生存质量，那么如何在最短的时间内快速控制广泛的颅内感染呢？

答案就是傅继弟教授提倡的“分层引流”。

1、不同解剖层次的分层引流。外科手术打通了从外到内的全部解剖层次，跨解剖层次的化脓性颅内感染，细菌的扩散度远远超过药物的弥散能力。对于远期生存质量来说，尽可能的复原解剖层次很重要，然而复原后的抗感染治疗面临巨大的挑战，因为很容易在药物浓度不够或有积液的层次内形成感染灶。

以“木桶原理”解释，感染的治愈并非取决于清理最干净的术区，而是取决于遗漏的边边角角。“分层引流”解决的，就是手术盲区和残留感染的复发。

2、脑脊液动力学层次的“分层引流”。这一点主要针对革兰氏阴性杆菌，它造成的颅内感染通常伴有严重的化脓性改变，严重的蛛网膜软脑膜的增厚粘连造成的颅内、脊髓内脑脊液循环障碍，单个部位的治疗并不能解决整个中枢神经系统的感染，单个部位的治愈也并不代表中枢神经系统感染的治愈。例如：化脓性感染导致脑室、脊髓蛛网膜下腔积脓的时候，不应该只做腰大池引流，应该同时做脑室和腰大池的引流。

颅内感染，要治就治彻底。

傅继弟教授“分层引流”理念

临床上一般在化脓性颅内感染晚期，多数患者需要依靠“分层 引流”获得生存的机会。因为这个时候广泛的颅内炎症，已经破坏了大量的血脑屏障，药物的作用杯水车薪，然而并不是。

下面这个是肺炎克雷伯菌化脓性颅内感染，感染一周后全脑室系统大量积脓，有人会说：做脑室镜啊！您见过几个在急性积脓阶段做脑室镜，最后活的还算可以的病例？我想很多医生讲过脑室镜不分时期、不分情节的使用，清理积脓很爽，但很可惜，多数情况下，也只是实现了“炫技”的作用。

多数在急性室管膜炎阶段做脑室镜，尤其是双侧脑室操作的，结局不方便说。

脑室镜很好，我们也常做，但是要挑时机、挑患者。

肺炎克雷伯菌颅内感染，大量积脓

上图是一个颅骨修补术后肺炎克雷伯菌颅内感染，大量积脓的病例，片子可以看出室管膜的急性炎症，这个时候脑室镜大范围操作后，叠加后期的脑肿胀，一周内大概率就会出现双侧脑室粘连、多发孤立脑室形成。因此，这类患者早期采用微创引流联合“恒压置换”更好一些，不要使劲冲洗，弄得脓液漫天飞舞，术后三脑室肿胀带来的交感风暴会让值班医生很崩溃。

复杂的分层引流，但是携带时间并不长

所以，对于颅压比较高的化脓性脑室炎急性期患者，我们一般会采取经额角穿刺之后恒压置换积脓的办法。

最后说一个复杂的化脓性颅内感染病例，这个患者脑出血之后，做了两次开颅手术。第二次开颅手术之后，继发肺炎克雷伯菌颅内感染。在icu内静脉输液联合鞘内注射一个月，病情持续加重，呼吸衰竭，靠呼吸机维持。同时出现循环衰竭。伤口因为长期流脓，局部出现坏死。

这个患者转到北京后，因为病情危重。我们急诊做了开颅手术，清除了脑内的多个脓肿，并且内镜下清理了侧脑室内的积脓。

术中去掉了感染的人工脑膜，用自体的筋膜修补了颅腔的缺损。因为重建了解剖结构，所以术后对皮下层，硬膜下层、术区和脑室以及积脓的既脊髓蛛网膜下腔都进行了体外引流，快速的控制感染。

经过一个多星期的治疗。这个患者严重的化脓性颅内感染和头皮感染，都得到了有效的控制。

术后早期患者头部携带四个引流管，腰大池一个引流管，虽然看起来很复杂，但是在快速控制严重感染方面却很有效。它极大的缩短了全身抗感染的时间，患者术后一个星期由昏迷变为清醒。

术后早期的“分层引流”

化脓性颅内感染，出院时完全清醒

如此严重的化脓性颅内感染，静脉抗感染6周结束。出院的时候，智力恢复接近正常。

这就是分层引流的优势，它虽然早期操作复杂，维护辛苦，但是却能够在极短的时间内快速控制跨越不同解剖层次的感染，能够最大限度的避免感染迁延不愈，造成脑组织的广泛的破坏。