神经外科学是医学中最年轻同时也是最复杂的一门学科｡自1919 年10 月美国外科医师学院(American College of Surgeons)宣布神经外科作为一门独立的外科专业至今^[1],现代神经外科的发展史已约100 年,期间从大体神经外科到显微神经外科的发展经历了50 余年｡得益于显微镜的广泛使用､CT 和MRI 的普及､显微神经外科解剖的发展､血管内材料技术的进步和手术辅助设备及理念的更新,神经外科跨入快速发展轨道,继而出现显微神经外科､功能神经外科､立体定向放射神经外科､内镜神经外科､介入神经外科等分支｡随着计算机信技术的蓬勃发展和对疾病发病机制再认识的深入,目前开始迈入精准神经外科时代,脑血管病的外科治疗也不例外^[2-3],其治疗方法更科学,手术定位更精确,外科操作更精细,术中监测更完善,组织损伤更轻微｡

我国真正的脑血管病外科治疗始于20 世纪60 年代,以史玉泉､王忠诚等为代表的一批神经外科先行者,在没有CT 和MRI 且手术环境极其艰苦的年代,开展并推广脑血管造影术,对颅内动脉瘤及动静脉畸形实施手术治疗和临床研究,并在国际上提出了脑动静脉畸形的史氏分级,推动了我国脑血管外科学的发展^[4-5]｡

刘承基教授于1957 年赴华山医院进修学习,深受史玉泉教授的影响,学习结束后回到南京军区总医院,创建该院的神经外科,在国内率先开展了经股动脉插管椎动脉造影术｡他博览群书,潜心钻研,在巧妇难为无米之炊的条件下自制器械和装备,包括动脉瘤夹､显微器械等,从编织线结扎动脉瘤颈到瘤夹夹闭动脉瘤,在脑血管病外科治疗领域积累了丰富的经验,并于1987 年主编了国内第一部脑血管外科学专著《脑血管病的外科治疗》,后经多次再版,极大地推进了我国脑血管病的外科事业进程｡其后,刘承基教授的学生凌锋教授于1991 年主编了《介入神经放射学》,2013 年,刘承基教授和凌锋教授共同主编了《脑脊髓血管外科学》,脑血管病外科治疗呈现蓬勃发展态势｡老一辈神经外科先行者为当代中国神经外科的发展夯实了基础^[6-7]｡

进入21 世纪,我国紧跟世界微侵袭神经外科发展潮流,普遍开展血管内介入､立体定向放射外科､神经导航､颅底外科､锁孔外科和内镜辅助显微外科等技术,并成功地应用于脑血管病的外科治疗｡目前我国脑血管疾病诊断和治疗水平已基本与国际接轨,脑血管病的治疗从开颅外科手术,扩展到包括血管内介入､立体定向放射外科及多种方式的联合治疗｡特别是近10 年来,新理论､新知识､新技术､新方法､新器械､新材料和新理念的不断涌现,使脑血管外科学从基础到临床､从理论到实践,全方位地前进,呈现春色满园之景象｡

当下我们更需要学习前辈的钻研与创新精神,继往开来,励精图治,充分利用丰富的临床病例资源,使颅内动脉瘤､脑血管畸形等脑血管病的诊疗走向科学化､精准化和个体化,努力使我国脑血管病的外科治疗在国际上独领风骚｡

随着时代的进步和科技的发展,神经外科的诊疗需要多轨并举､多措并举,基础与临床､理论与实践､多模态监测与评估､手术与介入治疗联合^[8],多学科融合和医工交叉^[9]等｡

精准化诊疗倚仗生命基础学科对疾病的探索,结合临床实践和研究,更好地认识和理解疾病的发病机制,充分运用现代科学技术手段,以揭示疾病发生发展的轨迹并作出风险预警,对疾病采取精准化的治疗,使患者从中获益｡精准化诊疗包括两个含义,一个是“精”,另一个是“准”｡只有认识得精,才有治疗的准｡对于颅内破裂动脉瘤而言,目前面临的主要问题是重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)患者的救治;对未破裂动脉瘤而言,需要面对的问题是动脉瘤的发病机制与调控､破裂的风险预警等｡颅内动脉瘤破裂出血具有发病急､死残率高等临床特点,给社会和家庭带来沉重负担｡尽管近年来在动脉瘤血管内介入技术､诊断方法､围手术期管理及手术技巧等方面都有了长足进步,但SAH 引起的死残率仍无明显改善,主要原因是SAH 后的病理生理学机制仍不明确,对疾病的临床转归缺乏有效监测手段,治疗缺乏针对性,导致整体疗效不佳,因此,SAH 后病理生理学转归是临床医师和基础研究者亟待解决的重要课题^[10]｡

动脉瘤性SAH 的基础研究方向从过去的脑血管痉挛逐步转向早期脑损伤,虽然目前对早期脑损伤的发病机制已有较多研究,但仍未突破瓶颈｡因此,穷源溯流,立足蛛网膜下腔的血液,从源头上寻找SAH 后脑损伤的物质或者机制,或许是SAH 研究的关键,只有明确SAH 与其他疾病的区别,抓住SAH 的特殊性,才有可能揭示SAH 后病理生理学上的关键环节,进而寻找到有效的治疗靶点,实现基础研究向临床的良好转化,最终为改善SAH 患者预后提供更为有效的针对性治疗方案｡

就脑动脉瘤治疗的精准化而言,未来需要实现的技术包括:(1)治疗时机的把握;(2)治疗方法的选择与优化;(3)血运重建技术的规范与优化;(4)复合手术理念的完善与应用;(5)多模态监测技术的推广与继发性脑损害的防治｡随着影像技术的发展与对健康体检重视程度的增加,临床上越来越多的颅内未破裂动脉瘤被检出,但颅内未破裂动脉瘤的自然史尚未明确,其破裂出血的风险存在较大的个体差异,自然随访与治疗的风险孰轻孰重缺乏可靠的判断标准,未破裂动脉瘤是否需要积极治疗仍存在较多争议^[11]｡最近很多研究者开始关注此问题,借助现代影像技术､人工智能及生物学技术,通过动脉瘤壁的影像学､血流动力学及分子生物学评估,制定简便的客观量化标准,将众多的危险因素量化,从临床层面构建和验证颅内未破裂动脉瘤的破裂出血风险评估模型,以期实现对颅内动脉瘤稳定性的个性化预测,指导并规范颅内未破裂动脉瘤的治疗时机及策略,帮助临床医师为患者提供个性化､基于证据､高度精确的动脉瘤破裂风险预估｡同时,从基础层面探索动脉瘤的发生发展机制^[12],力图通过分子机制或者调控靶点达到动脉瘤的靶向药物治疗｡

相对于颈内动脉和椎-基底动脉主干及其主要分支动脉瘤而言,颅内周围型动脉瘤位于脑血管系统的外周或末梢部位,可单独发生,或继发于颅内感染､烟雾病､脑动静脉畸形､硬脑膜动静脉瘘等^[13]｡出血性周围型动脉瘤的发病基础､临床表现､治疗方法和预后等,与主干动脉瘤差别较大,其治疗方法个体化更强｡周围型动脉瘤血管内治疗的路径长,载瘤动脉纤细､迂曲,手术过程中微导管的超选相对困难,曲径通幽之能力取决于微导管柔韧性,其中以输送液体栓塞剂的微导管最佳｡但是,采用液态栓塞剂栓塞出血性周围型颅内动脉瘤,其疗效及安全性也不完全相同｡对单纯周围型动脉瘤,如载瘤动脉非重要功能区的供血动脉,或者脑动静脉畸形合并周围型动脉瘤,尤其动脉瘤位于畸形团内者,液态栓塞剂治疗较安全,但对烟雾病合并出血性周围性动脉瘤者,应充分评估血管条件后谨慎选择｡因此,临床上在处理周围型脑动脉瘤时,应认真分析动脉瘤的病因､形态､位置及其与周围血管的关系,选择合适的治疗路径及材料,减少并发症的发生｡

对于某些复杂的脑血管疾病,单一的治疗方案(开颅手术或血管内介入治疗)无法获得满意的疗效｡随着两种技术融合理念的提出与发展,将血管内介入手段与外科手术整合的现代复合手术技术,在复杂脑血管疾病的外科治疗中能最大限度地发挥各自的优势,可通过设计出最优的､侵入性较小的一站式手术方案,将复杂脑血管疾病进行简单化､精准化与个体化治疗^[14-16]｡目前,复合手术技术逐渐在许多大型中心开展,呈现蓬勃发展态势｡作者总结在复杂脑血管疾病治疗中应用复合手术技术的7 个方面,分别为:(1)动脉瘤术中血管内球囊辅助临时闭塞载瘤动脉;(2)动脉瘤术中即刻评价动脉瘤夹闭､载瘤动脉塑形或旁路移植术效果;(3)重症SAH动脉瘤栓塞后通过外科手术控制颅内压;(4)巨大或位于功能区及脑深部的动静脉畸形的辅助性栓塞与手术切除;(5)硬脑(脊)膜动静脉瘘;(6)颈动脉重度狭窄或闭塞性疾病;(7)海绵窦巨大海绵状血管瘤｡其中,在颅内复杂动脉瘤､巨大动静脉畸形､慢性颈动脉闭塞性疾病中应用居多,在脊髓血管性疾病和海绵窦巨大海绵状血管瘤中的应用相对较少｡采用复合手术技术治疗的脊髓血管疾病,包括硬脊膜动静脉瘘､髓周动静脉瘘和脊髓动静脉畸形,术中DSA 结合吲哚氰绿造影可准确定位病变,显示畸形构筑情况,根据实时影像精准判断正常血管､责任血管与病变的空间关系,可明显提高治疗效果和临床成本效益,使患者的治疗更加有效和精准｡另外,在海绵窦巨大海绵状血管瘤手术中,采用球囊临时封堵海绵窦段颈内动脉,有助于减少术中出血､降低血管瘤张力,对促进血管瘤切除及保护颅神经具有重要作用｡

颞浅动脉-大脑中动脉(superficial temporal artery-MCA,STA-MCA)旁路移植术目前已广泛用于烟雾病的治疗,该术式最早由Ya爧argil 教授于1969 年报道^[17],主要用于治疗缺血性卒中｡国内臧人和教授于1977 年率先开展STA-MCA 吻合^[18]｡然而,STA-MCA 旁路移植术走过了一段曲折之路,1977—1985 年,Henry Barnett 在北美开展颅内外动脉旁路移植术治疗卒中的临床试验研究,最终研究结果认为,该手术并未改善卒中的预后^[19],STA-MCA 旁路移植术预防脑动脉闭塞后再次卒中的临床实践受到沉重打击,此后其临床应用一落千丈｡然而,颅内外动脉旁路移植术应用于需要闭塞颈内动脉的复杂动脉瘤及烟雾病治疗,却取得明显疗效｡研究表明,STA-MCA 旁路移植术能有效降低烟雾病患者缺血性卒中的发生率^[20],对于出血性烟雾病,日本的成人烟雾病试验(Japan adult Moyamoya trial,JAM)结果也倾向于旁路移植术在降低烟雾病患者再出血风险中的肯定作用^[21]｡目前,STA-MCA 旁路移植术(联合间接血运重建术)已经成为烟雾病治疗的首选方案｡随着影像技术及评估手段的日益发展,临床医师对烟雾病的脑血流､脑灌注及脑功能影响有了全新认识,目前面临的主要问题是如何才能做到精准治疗｡精准旁路移植术理念最早于2008 年由日本的Kikuta 等^[22]提出,即通过时间飞跃法MR 血管成像(time of flight-MRA,TOF-MRA)序列､单光子发射计算机体层摄影等影像学评估手段精准地确定颅骨开窗部位及血管旁路移植术所需的受体血管,并设计出合理的手术切口｡该理念在国内鲜有报道,作者将TOF-MRA 原始图像数据导入美敦力导航仪进行实时导航,术中可根据导航,精准定位颞浅动脉､已经产生代偿的脑膜中动脉以及合适的浅表受体血管,直接给予手术全程指导,从而更合理地设计出手术切口及骨窗,达到避免损伤已有代偿的同时,更快速､精准地完成旁路移植术,提高供体血流定向供应脑缺血区的潜能｡

椎管内海绵状血管瘤占中枢神经系统海绵状血管瘤的3% ~ 5% ,随着MRI 的普及,脊柱脊髓海绵状血管瘤的检出率虽有上升趋势,但对该病的认识,限于世界各中心报道的多为小样本回顾性研究,仍难以对脊柱脊髓海绵状血管瘤的自然病史､临床表现､影像特点､治疗方案等进行全面､深入的描述^[23]｡首都医科大学宣武医院回顾性分析了219 例脊髓海绵状血管瘤患者的临床资料及疗效,并对外科干预指征､手术时机､手术技巧及相关临床问题进行了分析,认为显微外科手术仍是目前最有效的治疗方法,手术切除病灶可获得长期良好的疗效^[24]｡尽管如此,仍旧需要加强椎管内海绵状血管瘤的研究,包括自然史､影像学评估及治疗方式的选择等｡需要特别强调的是,对于髓内海绵状血管瘤,对脊髓切开的部位应该有清晰的判断,术中超声有助于确定病变部位及选择脊髓切开位置,原则上采取病灶突出最明显､脊髓最薄处切入,而不拘泥于脊髓背正中切开｡此外,加强术中电生理监测有助于减少操作性脊髓损伤｡

精准神经外科手术,重点是“准”字,目前主要以影像融合技术和术中神经导航为基本技术平台,达到准确病变定位､功能定位｡除此之外,需要加强术中多模态监测,包括术中血管造影(DSA 或荧光)､多普勒超声､电生理监测､CT 或MR 等技术,这些技术可以扬长补短,互相补充,实现对病变的精准治疗,减少并发症和脑损伤｡这些技术最早应用于脑肿瘤手术,随后逐渐被应用于脑血管疾病的外科治疗,尤其是术中造影､神经电生理监测及多普勒超声在动脉瘤手术中的应用拓展了术中监测技术的应用范围及价值｡近几年,多模态监测技术方兴未艾,技术方法与内涵丰富多彩,使脑血管畸形手术如虎生翼,极大提高了手术的精准性^[25]｡脑动静脉畸形可位于脑内任何部位,大小与形态构筑各异,血流动力学特点截然不同,其治疗结果可能也是大相径庭｡采用多模态监测辅助脑动脉畸形手术,特别是术中神经电生理监测(诱发电位､肌电图､脑电图､术中唤醒电刺激)和多普勒超声,在实时监测脑功能的同时,又能对血管畸形分布､形态和血流动力学进行评估,有利于增加术者术中判断的准确性,达到最好的手术效果｡