文章来源：中国脑血管病杂志, 2021, 18(10):672-678
作者：翟晓东 李传捷 何川 胡鹏 张鸿祺
基金项目:国家重点研发计划重大慢性非传染性疾病防控研究重点专项资助项目(2016YFC1300800);北京市医院管理局“登峰”人才培养计划项目(DFL20180801)
通信作者:张鸿祺,Email:xwzhanghq@163. com
摘要:目的 探讨颈内动脉眼动脉段侧壁动脉瘤的形态学特征及其与破裂风险间的关系｡方法 回顾性连续纳入首都医科大学宣武医院神经外科颅内动脉瘤患者数据库中的病历资料,数据库资料收集时间为2012 年7 月至2014 年12 月,治疗前均经三维全脑DSA 确诊｡最终连续纳入191 例前循环侧壁颅内动脉瘤患者,共214 个颅内动脉瘤,其中172 例为单发动脉瘤,15 例患者有2 个动脉瘤,4 例患者有3 个动脉瘤｡比较不同部位动脉瘤的破裂率｡在分析眼动脉段动脉瘤的基线特征及形态学特征时,分为破裂组和未破裂组进行比较,基线特征(性别､年龄､高血压病)以患者例数进行统计,对于有破裂动脉瘤者计为破裂组;形态学特征以动脉瘤个数进行统计｡在进行动脉瘤形态学特征(动脉瘤的最大径､高度､宽度､纵横比､尺寸比､长宽比,瘤颈宽度,载瘤动脉直径,入射角度)比较时,分为眼动脉段组､后交通动脉段组和前循环其他部位(颈内动脉非眼动脉段､大脑中动脉段､大脑前动脉段)组,以动脉瘤个数进行统计｡采用Bonferroni 法进行多重比较校正,P <0.0167(0. 05/3)被认为差异具有统计学意义｡结果 (1)214 个前循环侧壁颅内动脉瘤中,位于颈内动脉眼动脉段101 个(47. 2% ),后交通动脉段74 个(34. 6% ),颈内动脉非眼动脉段19 个(8. 9% ),大脑中动脉段7 个(3. 3% ),大脑前动脉段13 个(6. 1% )｡前循环侧壁动脉瘤总破裂率为32. 7%(70 /214),不同部位破裂占比由低至高分别为眼动脉段动脉瘤[破裂率为13.9% (14/101)]､大脑中动脉段动脉瘤(破裂占比为1/7)､后交通动脉段动脉瘤[破裂率为50. 0% (37/74)]､颈内动脉非眼动脉段动脉瘤(破裂占比为10/19)､大脑前动脉段动脉瘤(破裂占比为8/13)｡(2)眼动脉段破裂组和未破裂组患者分别为14､74 例,眼动脉段破裂组和未破裂组动脉瘤数分别为14､87个,两组基线特征､形态学特征的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡(3)眼动脉段组､后交通动脉段组和前循环其他部位组未破裂动脉瘤患者及破裂动脉瘤患者的年龄､性别､高血压病的差异均无统计学意义(均P>0. 05)｡在形态学特征方面,眼动脉段组､后交通动脉段组和前循环其他部位组未破裂动脉瘤最大径､宽度､高度､瘤颈､纵横比､尺寸比､长宽比､入射角度的差异均无统计学意义(均P>0. 05),未破裂动脉瘤载瘤动脉直径的差异有统计学意义[分别为(3.9 ±0.7)､(3.2 ±0.8)､(2.8 ±0.9)mm,F =24.30,P <0.01],进一步两两比较显示,眼动脉段组载瘤动脉直径高于后交通动脉段组(P<0.01)和前循环其他部位组(P <0.01)｡在形态学特征方面,眼动脉段组､后交通动脉段组和前循环其他部位组破裂动脉瘤最大径､宽度､高度､瘤颈､纵横比､尺寸比､长宽比､入射角度的差异均无统计学意义(均P> 0. 05),破裂动脉瘤载瘤动脉直径的差异有统计学意义[分别为(4.0 ± 0.7)､(3.1± 0.7)､(2.7 ± 0.8)mm,F=13. 93,P < 0. 01],进一步两两比较显示,眼动脉段组载瘤动脉直径高于后交通动脉段组(P=0.001)和前循环其他部位组(P <0.01)｡结论 初步分析表明,眼动脉段侧壁动脉瘤的高载瘤动脉直径的特征可能是其较低破裂风险的形态学特征｡本研究结果有待于大样本量数据并结合血流动力学分析进一步验证。
颅内动脉瘤的患病率为1%~5% ,年破裂率为0~1% [1-3]｡颅内动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血是非创伤性蛛网膜下腔出血最常见的原因,具有很高的致死率和致残率[2,4]｡ 随着影像学诊断技术的进步, 未破裂颅内动脉瘤(unruptured intracranialaneurysm,
UIAs)的检出率呈上升趋势｡在我国成年人群中,UIAs 的平均患病率为7% [5]｡眼动脉段动脉瘤是位于颈内动脉远端硬膜环至后交通动脉的动脉瘤[6-7]｡有研究结果表明,眼动脉段动脉瘤在UIAs 中占比最高,但其破裂率却很低[8]｡部分研究认为,与侧壁动脉瘤相比,颅内动脉分叉处动脉瘤的破裂风险更高,而这两类动脉瘤的形态学和血流动力学特征存在不同[9-10]｡本研究拟通过分析眼动脉段侧壁动脉瘤的形态学特征,探讨该类动脉瘤低破裂风险的形态学特征,为明确其形态学证据提供参考。
1 对象与方法
1 对象
回顾性连续纳入首都医科大学宣武医院神经外科颅内动脉瘤患者数据库中的病历资料,数据库资料收集时间为2012 年7 月至2014 年12 月,治疗前均经三维DSA 确诊｡按照本研究纳入与排除标准,最终连续纳入191 例前循环侧壁动脉瘤患者,共214 个颅内动脉瘤,其中男59 例,女132 例;年龄18 ~86 岁,平均(56 ±12)岁;172 例患者为单发动脉瘤,15 例患者有2 个动脉瘤,4 例患者有3 个动脉瘤｡本研究方案经首都医科大学宣武医院伦理委员会审核批准[伦理号:临研审2017(082)号],患者或其家属签署了诊疗知情同意书。
2 纳入与排除标准
纳入标准:(1)入院后48 h 内完成全脑DSA 检查,证实为前循环侧壁动脉瘤;(2)临床及三维DSA影像学数据完整,且影像学质量可满足动脉瘤形态学参数的测量｡排除标准:(1)创伤性､感染性､假性､夹层和梭形动脉瘤;(2)复发动脉瘤｡
3 研究方法及评价标准
比较不同部位动脉瘤的破裂率｡对眼动脉段动脉瘤的基线及形态学特征进行比较时,将眼动脉段动脉瘤分为破裂组和未破裂组,基线特征以患者例数进行统计,包括性别､年龄､高血压病,对于多发动脉瘤有动脉瘤破裂者计为破裂组;形态学特征以动脉瘤个数进行分组统计｡对不同部位动脉瘤进行基线及形态学特征分析时,将前循环侧壁动脉瘤分为眼动脉段组､后交通动脉段组和前循环其他部位组,基线特征以患者例数进行多组分析,形态学特征以动脉瘤个数进行多组分析｡形态学特征包括动脉瘤的最大径､高度､宽度､纵横比､尺寸比和长宽比,瘤颈宽度,载瘤动脉直径,入射角｡
侧壁动脉瘤定义为从单一载瘤动脉发出,或瘤颈发出小分支,但其直径小于载瘤动脉的1/5;分叉部动脉瘤定义为动脉瘤位于脑血管分叉部,且任意一支分支动脉的直径不小于载瘤动脉的1/5[11]｡高血压病的诊断参照《中国心血管病预防指南(2017)》标准[12]｡
4 动脉瘤形态学测量方法
为保证结果的准确性,形态学参数的测量与计算基于三维旋转DSA 的数据｡由GE 医用血管造影X 射线机(IGS-630,通用电气公司,美国)进行影像学数据采集,导入ST-PACS V3. 138 工作站(思创数码科技股份有限公司,中国)进行形态学参数的计算｡由2 名工作3 ~ 5 年的神经介入放射科医师在三维重组DSA 数据上对动脉瘤进行互盲的测量,测量结果取2 位医师判读结果的均值｡如果测量结果存在争议,则由第3 名神经介入放射科医师(工作年限至少15 年)对测量结果进行判读。
测量步骤:工作站对患者DSA 断层数据进行三维模块软件重组,生成血管影像;医师根据合适的工作角度对形态学参数进行测量,并记录测量参数结果｡参照文献[13-14]选择动脉瘤形态学指标,包括动脉瘤的最大径､高度､宽度,瘤颈宽度,载瘤动脉直径,入射角度,并进一步计算每个动脉瘤的纵横比､尺寸比和长宽比｡动脉瘤最大径指广义的瘤颈中点至动脉瘤瘤顶的最大距离;高度是广义的瘤颈垂直线至动脉瘤瘤顶的最大距离;宽度是最大径的垂直线与动脉瘤壁相交形成的最长线段;瘤颈是沿载瘤动脉走形方向,动脉瘤凸起处的根部连线;入射角度是载瘤动脉中心线与动脉瘤最大径方向所呈的平面投影夹角[15]｡纵横比为动脉瘤最大径与瘤颈宽度的比值,尺寸比为动脉瘤最大径与载瘤动脉直径的比值,长宽比为动脉瘤最大径与动脉瘤宽度的比值[11]｡载瘤动脉直径= (直径1 + 直径2)/2,其中直径2 与直径1 的间距为直径1 的1. 5 倍[11,13]｡颅内动脉瘤形态学参数测量示意图见图1｡
5 统计学分析
采用SPSS 24. 0 进行数据的统计学分析｡经P-P､Q-Q 图对计量资料的正态性进行检验,符合正态分布的计量资料用x- ± s 表示,组间比较采用t 检验,多组比较采用单因素方差分析｡采用Bonferroni法进行多重比较校正,P < 0. 0167(0. 05 /3)被认为差异具有统计学意义｡不符合正态分布的计量资料采用位数和四分位数[M(P25,P75 )]表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验,多组比较采用Kruskal-Wallis H检验｡计数资料采用例(个)数和百分比[例(%)或个(%)]表示,组间比较使用χ2 检验､连续修正检验或Fisher 确切概率法｡以P < 0. 05 为差异有统计学意义｡
2 结果
2. 1 不同部位颅内动脉瘤分布及其破裂率比较
214 个前循环侧壁颅内动脉瘤中,位于颈内动脉眼动脉段101 个(47. 2%),后交通动脉段74 个(34. 6%),颈内动脉非眼动脉段19 个(8. 9%),大脑中动脉段7 个(3. 3%),大脑前动脉段13 个(6. 1%)｡
前循环侧壁动脉瘤总破裂率为32.7% (70/214),其中颈内动脉眼动脉段动脉瘤破裂率为13. 9%(14 /101),后交通动脉段动脉瘤破裂率为50. 0%(37 /74),颈内动脉非眼动脉段动脉瘤破裂占比为10 /19,大脑中动脉段动脉瘤破裂占比为1/7,大脑前动脉段动脉瘤破裂占比为8/13,以眼动脉段动脉瘤破裂率最低｡不同部位动脉瘤破裂占比的差异有统计学意义(P <0. 01)｡
2. 2 眼动脉段动脉瘤基线特征和形态学特征
比较191 例前循环侧壁动脉瘤患者中,眼动脉段动脉瘤患者88 例(46. 1% ),年龄13 ~ 86 岁｡破裂组与未破裂组患者年龄和性别､高血压病比例的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表1｡
破裂组与未破裂组眼动脉段动脉瘤最大径､宽度､高度､瘤颈､纵横比､尺寸比､长宽比､载瘤动脉直径､入射角度的差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡见表2｡
2. 3 不同部位颅内动脉瘤患者基线特征和形态学特征比较
3 组UIAs 患者年龄和性别､高血压病比例的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表3｡
3 组UIAs 最大径､宽度､高度､瘤颈､纵横比､尺寸比､长宽比､入射角度的差异均无统计学意义(均P >0.05);载瘤动脉直径的多组间差异有统计学意义(P <0. 01),进一步两两比较显示,眼动脉段组载瘤动脉直径高于后交通动脉段组(P < 0. 01)和前循环其他部位组(P < 0. 01),后交通动脉段组与前循环其他部位组载瘤动脉直径间的差异无统计学意义(P >0. 0167)｡见表4｡
3 组破裂颅内动脉瘤患者年龄和性别､高血压病比例的差异均无统计学意义(均 P>0. 0167)｡见表5｡
3 组破裂颅内动脉瘤最大径､宽度､高度､瘤颈､纵横比､尺寸比､长宽比､入射角度的差异均无统计学意义(均P >0. 05);载瘤动脉直径的多组间差异有统计学意义(P < 0. 01),进一步两两比较显示,眼动脉段组载瘤动脉直径高于后交通动脉段组(P = 0. 001)和前循环其他部位组(P < 0. 01),后交通动脉段组与前循环其他部位组载瘤动脉直径的差异无统计学意义(P >0. 0167)｡见表6｡
3 讨论
既往由于影像学技术的限制,位于颅底且尺寸较小的动脉瘤在所有颅内动脉瘤中的占比可能被低估｡随着MR 血管成像(MRA)和CT 血管成像(CTA)检查的普及,眼动脉段动脉瘤的检出率明显上升[6,16-18]｡Vlak 等[3]于2011 年报道了一项Meta 分析结果,其纳入了83 项研究,结果显示,UIAs 平均患病率为3. 2%,其中31. 8% (275/864)的UIAs 位于非交通段的颈内动脉｡国内一项横断面研究纳入了4 813 例社区人群,年龄为35 ~ 70 岁,经MRA 筛查发现,336 例患者中有369 个UIAs,平均患病率为7.0% ,其中53.9% (199 /369)的动脉瘤位于颈内脉C5 和C6 段[5]｡本研究结果显示,眼动脉段动脉瘤在前循环侧壁动脉瘤中的比例最高(47. 2% ,101 /214),与文献报道一致｡
虽然眼动脉段动脉瘤在颅内动脉瘤中占比很高,但眼动脉段动脉瘤相较于其他部位动脉瘤的破裂风险却更低[8,19]｡Detmer 等[19]报道了一项纳入1 631个颅内动脉瘤的多中心数据,结果显示,有492 个(30. 2% )破裂动脉瘤,而眼动脉段动脉瘤破裂比例仅为7. 6% ｡2016 年一项前瞻性研究对2 252例颅内动脉瘤患者共2 897 个UIAs 进行随访其中颈内动脉非后交通动脉段动脉瘤的年破裂率为0. 2% ,在所有部位动脉瘤中破裂率最低[20],尤其对于最大径<5 mm 的床突旁小动脉瘤,其年破裂率仅为0. 12% [6]｡结合文献复习,本研究结果表明,在前循环不同部位的侧壁动脉瘤中,眼动脉段动脉瘤的破裂率最低(13. 9% ,14 /101),与既往文献报道一致[6,19-20]｡在眼动脉段动脉瘤破裂风险的研究中,形态学显示动脉瘤尺寸较大或分叶状形态,以及血流动力学指标显示较大的能量损耗或集中的射流被认为是眼动脉段动脉瘤破裂的危险因素[21-22]｡本研究中,未破裂和破裂眼动脉段动脉瘤间的基线特征和形态学参数的差异无统计学意义(均P > 0.05),尚需进一步扩大样本量和提高数据质量,对眼动脉段动脉瘤破裂危险因素进行分析｡
眼动脉段动脉瘤的年破裂率为0. 1% ~ 0. 2% ,明显低于颅内动脉瘤的平均破裂水平[6,20]｡颈内动脉眼动脉段毗邻的解剖结构很复杂,临床上治疗难度高[23-25]｡眼动脉段毗邻前床突､视柱等骨性结构,与颅底结构关系密切[26-27]｡大型和巨大型眼动脉段动脉瘤还会出现视神经压迫和下丘脑压迫等占位效应,因此,无论显微外科手术还是血管内介入治疗,均具有较高的技术难度,且并发症发生率较高[28-29]｡
由于眼动脉段颈内动脉所处的颅底区域存在骨质和硬膜等结构[27,30],可能限制了眼动脉段动脉瘤的进一步发展,从而使其整体破裂率偏低,但尚需更多的数据､科学的设计进一步解释｡本研究结果显示,在UIAs 中,眼动脉段组载瘤动脉直径高于后交通动脉段组和前循环其他部位组(P < 0. 01);在破裂颅内动脉瘤中,眼动脉段组载瘤动脉直径高于后交通动脉段组和前循环其他部位组(P < 0. 01)｡虽然眼动脉段动脉瘤最大径与其他部位动脉瘤的差异无统计学意义,但由于其所处的颈内动脉直径较大,由此导致的动脉瘤尺寸比相较于前循环其他部位会更低｡已有研究证实,更高的动脉瘤尺寸比与动脉瘤的高破裂风险相关[31-32]｡虽然不同部分颅内动脉瘤尺寸比的差异无统计学意义,但仍能发现眼动脉段动脉瘤的尺寸比最小,结合已有的研究结果,相对较小的动脉瘤尺寸比可能是眼动脉段侧壁动脉瘤低破裂风险的形态学证据｡
本研究的局限性为样本量较小,由于只纳入了具备完善三维DSA 数据的动脉瘤,可能存在一定的选择偏倚;眼动脉段动脉瘤根据指向和位置可分为不同亚型,其所处的解剖环境和血流动力学特点有所不同,但本研究由于样本量的限制未对各亚型进行分层分析｡本研究初步分析结果表明,眼动脉段侧壁动脉瘤在前循环动脉瘤中所占比例最高,其破裂比率最低;眼动脉段动脉瘤高载瘤动脉直径､相对低的尺寸比可能为其较低破裂风险的形态学特征｡本研究结果有待于大样本量数据,并结合血流动力学分析进一步验证｡
