早上上班时在神经外科所在的16号楼下碰到Cavallo教授，看到他也是走路来医院的，就问他是否住在医院附近。Cavallo教授人非常随和，虽然是Cappabianca教授的接班人，但没有一点架子，很儒雅，也很热情，会主动跟各个级别的人打招呼，遇到问题也是有问必答，在中心备受尊敬。他说他住的地方离医院大概1公里远，每天都是走路上下班。Cavallo教授身材管理得非常好，我估计他年龄可能在50岁左右，身高中等，体型匀称，身材挺拔，做手术的时候的身姿和背影非常有型。意大利这边的肥胖率非常高，大街上中年的胖子比例很高，尤其是女性。但在医院里医生肥胖的比例就低多了，神经外科几位女教授身材都保持得很好。Cavallo教授问我住在哪里，是否坐地铁来上班的（医院门口就有地铁站）。我说我住在离医院大概3公里远，每天也是走路上下班，大概需要35-40分钟。不坐地铁的原因我说我喜欢走路（当然不能说是怕感染新冠了）。Cavallo教授说他也是，他没有多余的时间专门去搞体育锻炼。对于比较懒又没有时间的上班族来说，上下班走路确实是一个不错的锻炼机会，不占额外的时间，而且很容易坚持。
今天的第一台手术是一例侵袭海绵窦的垂体瘤。垂体瘤侵袭海绵窦的比例是比较高的，约占到垂体瘤病例的16-37%，尤其是一些特殊类型的垂体瘤，如PRL腺瘤、GH腺瘤。目前绝大部分垂体瘤首选内镜经鼻手术入路切除，但对于侵袭海绵窦的垂体瘤仍然是难点和挑战，主要是因为海绵窦内ICA以及颅神经的存在，但随着内镜下海绵窦解剖的研究以及手术技术的进步，这一类型的垂体瘤还是有希望达到安全手术切除。在我所学习的中心，碰到不少的侵袭海绵窦垂体瘤的内镜手术切除病例，现结合自己曾经做的一些病例、几篇重要的文献、国内专家的理论以及经验进行小结，不足之处请大家批评指正（图片来自Miranda教授2018年JNS的文献）。
Knosp分级常用来评价垂体瘤海绵窦侵袭的程度，分级的依据主要是MRI冠状位的影像学表现，以海绵窦段ICA以及床突旁ICA之间的连线为分级依据，共分为5级（0-4），影像学的分级与术中观察的实际情况还是有较大差异，尤其是在1-3级，到底是推挤（compression）还是侵袭（true invasion），影像学无法给出较为准确的判断。在3A和3B分型中，3B中真正侵犯的比例更高，主要因为ICA水平段以上的海绵窦内侧壁更加厚实。而在4级的侵犯中，具体侵袭CS中哪几个间隙单独从冠状位上还不能完全体现，需要结合轴位和矢状位影像综合判断。
与显微镜经颅海绵窦解剖不同，内镜经鼻提供了一个完全不同的视角，显微镜经颅主要是从上表面和外侧面进入海绵窦内，而内镜经鼻则是从内侧面和下表面观察和进入海绵窦的。目前大家用的比较多的分区是依据Miranda教授2018年的一篇经典文献，Miranda教授根据海绵窦腔内各间隙与海绵窦内ICA的位置关系来进行分区的。所以我们先要了解海绵窦内ICA的解剖和分段。
内镜下海绵窦段ICA的解剖
内镜经鼻下海绵窦分区
上间隙（Superior Compartment）
上间隙位于水平段ICA以上、前曲以后，如果4级侵犯的垂体瘤从上间隙长入海绵窦则被分为4A亚型，（3A类同）。主要结构为动眼神经和床突间韧带，动眼神经走形与海绵窦外侧壁两层硬膜之间，一般不能在术中直接看到裸露的神经。床突间韧带是一个较明显的定位标志，动眼神经一般在该韧带的下后方走形。肿瘤主要位于该间隙时，海绵窦内ICA水平段被肿瘤压迫向下倾斜，而前曲被拉升变长，因此整个海绵窦前壁可能跟ICA紧密相贴，应该注意避免损伤。术中切除该间隙肿瘤时，一般是从海绵窦内侧壁进入（已经被肿瘤破坏），将ICA稍微向外侧移位即可以得到较好地显露和切除，某些特殊情况下可能需要打开海绵窦前壁从外侧进入，或磨除视柱前床突以增加显露。
下间隙（Inferior Compartment）
下间隙位于水平段、前屈以下，短垂直段以前，如果4级侵犯的垂体瘤从下间隙长入海绵窦则被分为4B亚型，（3B类同）。主要结构为交感神经丛（sympathetic nerve or plexus）和外展神经（abducens nerve）。交感神经的走形方向为从短垂直段ICA向水平段ICA，外展神经则位于交感神经的下外方，交感神经的走形更加倾斜，而外展神经相对水平。该段外展神经有一小段是裸露的，因此肿瘤长入此间隙时也较容易出现外展神经麻痹，术中损伤的可能性也较大，但一般都是可以恢复的。长入该间隙的肿瘤会将水平段ICA向上推挤，短垂直段被拉升，而前曲被压缩，因此海绵窦前壁与ICA的关系不像上间隙肿瘤那么紧密，在此处打开海绵窦前壁进入下间隙是比较安全的，4B型肿瘤切除相对较容易。
后间隙（Posterior Compartment）
后间隙位于短垂直段ICA后方、岩斜部外侧硬膜的前方，主要结构有脑膜垂体干和外展神经，脑膜垂体干起源于后曲的后壁，可分为三个分支，垂体下动脉、脑膜背侧动脉、小脑幕动脉，三个分支有时可分别从ICA发出，垂体下动脉向内侧走形穿过鞍底硬膜供应垂体，脑膜背侧动脉和小脑幕动脉走形靠后下，供应鞍背和小脑幕区的脑膜。外展神经这一段是裸露的，位于该间隙的最下方、岩骨尖内侧的上方、蝶岩韧带的下方、岩上窦和岩下窦交汇处，一般被短垂直段所遮挡。手术中显露该间隙需要广泛去除覆盖海绵窦前壁的骨质以及显露斜坡旁段ICA入海绵窦处，术中可以将短垂直段稍微向外侧移位可以得到更好的显露，注意处理垂体下动脉及来自岩上窦和岩下窦的出血。
外侧间隙（Lateral Compartment）
外侧间隙位于前曲和水平段ICA的外侧，上界为近环、下界为上颌柱和V2隆突，主要结构有位于海绵窦外侧壁两层硬膜之间的II、III、V1以及VI和下外侧干，下外侧干（inferolateral trunk）起源于水平段ICA的下表面，从内向外走形，供应于外侧壁。切除该间隙肿瘤需要充分暴露前曲、水平段、床突旁段ICA以及海绵窦前壁，向外侧需显露视柱及上颌柱，将颈内动脉由外侧向内侧移位可以增加显露（需切断近环外侧），下外侧干可以电凝切断，在颈内动脉及外侧壁的间隙内切除肿瘤。
这几个间隙并不是孤立存在的，一般肿瘤的侵袭沿着一个间隙向另一个间隙生长，如上间隙肿瘤容易长入外侧间隙，下间隙肿瘤容易长入后间隙，因此术中应该沿着肿瘤的侵袭通道进行切除，这样可以尽量减少不必要的显露和可能的神经血管损伤。术前的评估是非常重要的，根据影像学表现确认存在哪几个间隙的侵犯，需显露哪些结构，从何处进入海绵窦进行肿瘤的切除，切除过程中需要保护的神经血管，以及根据哪些标志可以确认肿瘤是否切除满意。颈内动脉医源性损伤是最大的风险，预防永远是第一位的。因此在打开鞍底的硬膜、海绵窦前壁时应该确认ICA的走形及确切位置，术中多普勒有助于识别ICA并选择安全区进行切开。肿瘤侵袭通道的不同对ICA的走形有很大的影响，在术前就应该在脑海里有清晰的轮廓，术中在进一步确认。肿瘤切除过程中注意ICA分支血管的损伤，在显露不满意时应该避免使用器械在海绵窦内盲目勺刮或径向的吸引。可能需要做颈内动脉的移位来增加显露，对固定颈内动脉的韧带要有所认识并切断，避免盲目操作。
Case1 3A
Case2 4A
Case3 4AB
Case4 4B
王兵 副教授
南华大学附属第二医院
副主任医师，副教授，神经外科博士，硕士研究生导师，南华大学附属第二医院神经外科副主任，主要从事颅内肿瘤的外科治疗。
