背景：中血管闭塞(MeVO)性卒中的血管内治疗(EVT)在技术上具有挑战性。器械工具正迅速发展。本调查旨在深入了解使用血管内工具治疗MeVO的偏好和全球观点。
方法：对A3、M2/3、M3、M3/4或P2/3闭塞患者的七种情况进行了一项国际调查。受访者被问及他们首选的一线血管内方法，以及他们是否认为有合适的血管内工具可供使用。使用多元/二元逻辑回归，通过闭塞位置和实践的地理区域来分析答案。
结果：共263名神经介入专家提供了1836份答复。医生一线偏好在取栓支架、联合技术和单纯抽吸中均匀分布（分别为 33.2%、29.8% 和 26.8%）。其中A3闭塞更常使用取栓支架(RR 1.21, 95% CI: 1.07–1.36)，与M2/3闭塞相比，在M3(RR 2.47, 95% CI: 1.53–3.98) 和M3/4（RR 7.71，95% CI：4.16–14.28）中更常首选动脉内溶栓。认为目前没有合适工具的受访者更多选择单独支架取栓（RR 2.07；95% CI：1.01–4.24）或动脉内溶栓（RR 3.35，95%CI：1.26–8.42）。声称无法获得最佳工具的医生则经常选择根本不治疗（RR 3.41，95% CI：1.11–10.49）。与美国和加拿大相比，欧洲医生首选单独使用取栓支架的频率更高，而单独接触抽吸的频率更低（RR 2.12，95% CI：1.38–3.24；RR 0.49，95% CI：0.34–0.70）
结论：在MeVO卒中的EVT中，神经介入医师针对特定血管的一线方法选择取决于闭塞位置、实践区域和适当工具的可用性。
[关键词]：急性缺血性卒中（AIS），血管内取栓，抽吸取栓，中型血管闭塞(MeVO)，血管内治疗 (EVT)，卒中，神经介入
引 言
鉴于血管内治疗(EVT)对大血管闭塞性急性缺血性卒中的高效性，同时最近认识到中等血管闭塞（MeVO；M2/3远端、A2/3、P2/3血管段）导致的卒中高发病率，尽管仍缺乏高级证据，但EVT现在越来越多地被认为是MeVO卒中的一种治疗方法。与LVO相比，MeVO受累血管直径更小、位置更远、路径更长更曲折，因此MeVO EVT更具挑战性。更薄更脆弱的动脉壁可能会增加夹层、穿孔和血管痉挛风险—这些并发症可能会抵消EVT的获益。目前工具技术的迅速发展提高了MeVO EVT的有效性和安全性。几位作者报告了以直接抽吸作为MeVO一线方法的有希望的结果。微型支架取栓器专为更远闭塞位置设计，而与单独使用微型支架取栓器相比，盲交换微钳夹技术（BEMP）等新方法可能会提高首过再通率并降低症状性颅内出血率。技术发展同时缺乏基于指南的治疗建议，MeVO EVT的临床实践在不同国家或不同医生之间差异可能很大。目前关于MeVO EVT差异性的数据很少。因此我们试图确定MeVO EVT的器械偏好和全球使用模式。此外我们还探讨了介入医师获得适当EVT器械的途径，以及他们是否认为适当工具已经存在且可供当前实践使用。
方 法
我们进行了一项横断面、匿名、仅限邀请的国际调查：MeVO-FRONTIERS（MeVO-Finding Rationales and Objectifying New Targets forIntervEntional Revascularization in Stroke）。来自44个国家大约1400名卒中医生通过 Qualtrics (www.qualtrics.com) 受邀参加了本次调查。受访者不受国家、经验年限、职业阶段或医院环境限制。研究调查分析了EVT技术的相关问题，包含神经放射医生、执行血管内治疗的神经外科医生和神经介入医生的回答。数据收集从2020-11-12至2020-12-31。数据可根据要求从通讯作者处获得。通过卡尔加里大学当地研究伦理委员会的批准（REB20-2086）。
调 查 设 计
调查包括7个带有图像说明的叙述性MeVO案例以及每个场景的3-6个临床信息。病例信息包括人口统计资料、临床症状、放射影像和影像衍生信息，如CT灌注数据或NCCT上的早期缺血改变。每个病例结束时，医生都被问及他们针对该特定病例首选的一线EVT方法是什么。答案选项是 (a) 单独支架取栓器，(b) 单独抽吸，(c) 联合支架取栓器抽吸，(d) 动脉内溶栓，或 (e) 不治疗。然后参与者被问及是否认为目前存在MeVO EVT的最佳工具（是/否/有很大改进空间），以及他们所在机构是否有适用的MeVO EVT器械（补充材料方法中显示完整调查问题）。在访问病例情景之前，医生提供了基本个人数据（年龄、性别、亚专业、卒中治疗年限、中心每年卒中治疗量和地理区域）。
统 计 分 析
受访者基线特征使用适当描述性统计数据进行描述。由参与者聚类的单变量多项回归用于评估闭塞部位和受访者特征对首选一线EVT方法的影响。报告了具有95%置信区间 (CI) 的发生率比 (IRR)。一线方法被分为虚拟变量（例如支架取出器与其他技术、抽吸与其他技术）。使用二元逻辑回归分析了闭塞部位（M2/3、M3、M3/4、A3、P2/3）和实践区域（美国和加拿大、欧洲、世界其他地区）的首选一线EVT方法，参与者聚类以计算具有95%置信区间的风险比 (RR)。M2/3闭塞和美国加拿大术者的回应被选为参考值。多项回归分析用于确定基于特定血管内工具的存在和可用性的治疗方法偏好，以及术者是否认为在目前实践中可以充分获得这些工具。在多项回归模型中，选择组合技术（支架取栓器+接触抽吸）作为参考值，将回答“是，工具存在”和“是，工具可用”作为基本结果。显著性水平为 p<0.05。数据分析在Stata 16.1（StataCorp, College Station, TX, USA）进行。图使用MicrosoftPowerBI平台创建。
结 果
总共366名卒中医生参与，其中263名神经介入医师，并被纳入当前研究。
7种临床情况（两例M2/3，两例A3；M3、M3/4和 P2/3各一例）收到MeVO治疗方法的1836次回应。（详细受访者特征列在补充表1）。
总体而言：
33.2%(610/1836)选择单独使用支架取出器，29.8%（547/1836）选择联合方法，
26.8%(492/1836)选择单独抽吸，6.5%(119/1836)选择动脉溶栓，2.9%(54/1,836)选择不治疗，0.8%(14/1836) 首选另一种血管内方法（例如联合抽吸和支架取出术以及额外动脉内溶栓，或仅限导丝/微导管操作）。
根据医生年龄、性别、神经介入经验年限、职业阶段或年度机构EVT数量，首选一线方法没有差异（补充表2）。
闭塞位置的一线器械偏好
每个闭塞部位的一线治疗方法，如图1和表1所示。
图1. MeVO 闭塞部位的一线治疗方法。总体器械情况和在每个特定血管中选择每种治疗方法的受访者比例以百分比显示。
大脑中动脉闭塞（M2/3、M3、M3/4；补充表2）之间，单独使用支架取栓器的偏好没有差异。A3闭塞中，支架取栓器是最常见首选方法[39.4%，207/525；RR1.22，95% CI 1.08–1.37（参考类别：M2/3）]。P2/3闭塞，经常选择组合方法（支架取出+抽吸）（P2/3中37%）。
联合技术在越远侧MCA闭塞中首选越少（M2/3闭塞37.7%，M3为30.9%，M3/4为15.3%），相对RR表明联合技术在极远侧闭塞的使用减少（表1）。
在越远端闭塞中，受访者也越有可能选择动脉内溶栓作为一线方法（总体：RR 1.12；95% CI 1.04-1.22）或根本不使用EVT治疗（M3/4：RR 8.30；95 % CI 3.54–19.48）。
表1. 每个闭塞部位首选一线方法（支架取栓器、联合支架取出器+抽吸、抽吸、动脉内溶栓或其他）的可能性（参考：M2/3）
血管内装置选择的地域差异
在欧洲[37.3%，340/912，RR 2.09，95%CI 1.38–3.18，参考类别：美国加拿大]和世界其他地区（43.3%，179/413，RR2.43，95%CI 1.57–3.78），单独支架取栓器是最常选择的一线方法。
在美国和加拿大，接触抽吸是最常首选的一线方法（43.3%，221/511）；欧洲[RR0.49, 95% CI 0.34–0.70，参考类别：美国和加拿大]和世界其他地区的术者（RR 0.44, 95% CI 0.27–0.71）选择抽吸的频率要低得多。
欧洲术者在35.3%的案例中选择了联合抽吸和支架取出器（322/911），与美国加拿大术者相比，这是一个更频繁的选择（RR 1.41，95% CI 1.10–1.96）。
美国、加拿大和世界其他地区的介入医师在联合抽吸和支架取出器的选择上没有差异（分别为 25.1%、128/511 和23.5%、97/413）。
基于地域的动脉内溶栓或其他血管内技术的偏好没有显著差异（表2）。
表2. 世界各地区首选一线血管内治疗方法的可能性（参考：美国和加拿大）
最佳 MeVO EVT 工具可用性和可获得性的影响
总体而言，162名(61.5%)参与者认为目前治疗MeVO卒中的血管内装置可以改进。只有79名(30.0%)认为最佳工具已存在，22名(8.4%)认为目前不存在合适工具。
认为不存在MeVO EVT最佳工具的术者更喜欢单独使用支架取栓器作为一线方法 [40.5%；RR 2.07，95%CI 1.01–4.24，参考类别：工具存在]并且更可能用IA tPA对MeVO进行治疗[12.43%；RR 3.25，95% CI 1.71–6.12，参考类别：工具存在]。
230名(77.2%) 神经介入专家表示他们可以使用最好的工具，60 名 (22.8%) 表示他们（总是）无法使用理想工具。
那些无法使用最佳工具的人更常选择根本不使用EVT作为一线方法 [RR 3.41，95%CI 1.11–10.49，参考类别：可以使用最佳可用工具]（表 3）。
表3. 首选一线方法的可能性 （支架取出器、联合支架取出器和抽吸、抽吸、动脉内溶栓或其他）根据医生对是否存在治疗 MeVO的适当工具的意见，或者他们是否可以使用最好的可用工具。
讨 论
本次调查研究发现，神经介入医师对MeVO EVT的一线设备偏好因闭塞确切位置、医生执业领域、是否认为存在足够工具以及当前实践中是否可以使用这些工具而异。
目前尚不清楚MeVO再通的最佳策略，一线抽吸与支架取栓技术的疗效数据是异质的，且完全来自非随机研究。单独使用支架取栓器或与抽吸结合使用似乎是MeVO EVT的普遍方法。单独支架取栓器或联合支架取栓器+抽吸是最常选择的一线方法，联合方法在更远端闭塞中较少被首选，而在A3闭塞中更常使用单独支架取栓器。
MeVO卒中的EVT器械选择可能在很大程度上取决于装置的安全性。MeVO血管更小、更远、更脆弱，血管痉挛、操作相关蛛网膜下腔出血和夹层等并发症风险增加。应降低这些风险，以便EVT为接受再通的患者带来净获益。目前大口径抽吸导管可能会增加血管损伤风险，反映在调查中对MCA更远端闭塞的一线抽吸的偏好降低。大脑中动脉M2段平均直径约为1.4-2.3mm，事实上大多数中间导管直径为5-6Fr，对于 MeVO来说可能太大了。此外将抽吸导管导航到远端闭塞部位时，导管有可能卡在血管分叉处，例如大脑中动脉分叉，尽管可以通过使用楔形微导管或与抽吸导管尺寸匹配的同轴微导管，以减少过渡步骤来降低这种风险。另一方面，当直接使用组合技术时，当前中间导管和微导管的长度限制可能导致无法到达闭塞远端。
对于支架取栓器，动脉弯曲度和角度可能会影响安全性，因为支架取出过程中分支点的剪切力增加以及动脉树位移，两者都可能导致蛛网膜下腔出血。因此在直动脉中使用支架取栓器可能更可取，例如A3与MCA分支相比，曲折更少。
一些研究显示联合抽吸和支架可降低大血管闭塞性卒中远端栓塞风险，改善再灌注质量和临床结果。我们发现相当多医生在更近端MeVO位置（M2/3和P2/3）更喜欢这种组合方法。最近提出的技术，如盲交换微钳夹（BEMP）中，一旦展开支架，将抽吸导管沿着裸露的支架导丝推进到位，可以规避与导管长度相关的问题，同时在取栓过程中提供有效抽吸。适用于中型动脉的技术和特定工具，如微型支架回收器，正在开发中；可以预期很快就会出现更多关于这些技术安全性和有效性的数据。
如本调查中所观察到的，获得神经血管工具和材料在MeVO EVT决策和一线治疗装置选择中起着重要作用。当术者认为不存在合适工具时，会更多选择单独使用支架取栓器进行治疗或选择动脉内溶栓作为一线方法。而那些认为在实践中无法获得最佳可用工具的术者通常选择根本不治疗。
总体而言，欧洲更常选择支架取栓器或联合支架取出器+抽吸作为一线方法，而单纯直接抽吸是美国和加拿大更常见的首选一线方法。不同地区材料和装置可用性以及使用这些工具的本地经验可能会解释这种医生偏好的差异，正如之前研究中建议的那样，其中一些地区在假设理想条件下，治疗M2闭塞的意愿有所增加。全球支架取栓器的分布和供应存在差异，一些中心只能使用早期器械，尽管每个国家和中心的器械可用性很难检查和快速变化。无法使用最佳设备的医生更常选择单独使用支架取栓器或完全放弃可能使患者受益的血管内治疗。
局限性
本研究有一些局限性。
首先，血管内治疗决策高度依赖于患者解剖结构细节和EVT期间患者躁动等因素。放射影像与所有病例场景一起呈现，以使其尽可能真实；然而这些图像或病例的细节可能会限制研究结果在实际临床实践的普遍性。
其次，EVT材料和工具变化很快，调查结果只能代表一定时间段的情况，随着工具在每个地区的不断发展，可用性会有所不同。此外调查并未询问受访者所在机构提供的具体器械品牌。除了目前普遍批准用于EVT的器械之外，我们不知道结果所反映的确切EVT材料。我们的目的只是提供该领域内的一般概述。
第三，受访者样本是通过研究作者的个人和专业网络收集的，可能会在结果中引入选择偏倚（例如教学医院人数过多）。MeVO EVT的经济补偿模式也可能因受访者的实践环境而异。
结 论
在这项研究中，神经介入医师治疗MeVO时针对目标血管选择特定的方法。单独支架取栓器或联合支架取栓器+抽吸是最常用的一线技术，联合方法在更远端闭塞中的首选较少，而单独支架取出器在A3闭塞中更常作为一线方法。来自欧洲的介入医生更常使用支架取栓器和联合支架取栓器+抽吸作为一线治疗，而直接抽吸在北美更常用。无法获得最佳装置的医生更常单独使用支架取栓器，或选择根本不进行血管内治疗，从而放弃潜在获益。
本文的补充材料：https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2021.735899/full#supplementary-material
其中的7个病例调查，读者可以做一做治疗选择。
Club 评 论
以往我们对于远端分支取栓经常会称为小血管取栓，这种表达是不严谨的。应当称之为中血管取栓，以对应MeVO的严格定义。
正如这篇调查文章所描述的，目前MeVO的血管内治疗存在很大的差异性，这种差异来不仅源自于具体的血管闭塞部位和解剖细节，也受到术者的职业背景和所处地区和中心的器械配置和选择的影响。调查描述了目前世界范围内对于MeVO EVT的治疗决策和工具技术选择现状，对我们充分认识当前发展阶段有很大帮助。
在未来，功能性中等血管闭塞的血管内开通一定会成为公认的选择，但在此之前，我们需要继续探索和积累，更新理念，开发更优化的工具技术，普遍性地提高术者技术能力。
首发：GZ NeuroThrombectomy Club 仅供学习交流
博士，暨南大学附属第一医院脑血管病中心，广州取栓医生俱乐部
中国医师协会神经内科医师分会第一届神经介入专委会委员
中国卒中学会神经介入分会第一届青年委员会委员
中国研究型医院学会第一届脑血管病学专业委员会委员
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员
广东省医学会神经病学分会第八、九届委员会介入学组委员
广东省卒中学会缺血性神经介入分会第一届委员会副主任委员
