德国柏林埃森肺科的Georg Nilius等综述入住ICU患者的睡眠和睡眠障碍研究重要性及其管理现状，以及改善患者睡眠的治疗方案。文章发表在2021年6月的《Nature and Science of Sleep》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Nilius G, et al. Nat Sci Sleep. 2021 Jun 9;13:751-762. doi: 10.2147/NSS.S284846. eCollection 2021.】
睡眠是机体的基本生理需要，是再生和恢复过程中不可或缺的。大量研究表明，重症监护室（ICU）患者普遍存在睡眠剥夺和睡眠障碍。德国柏林埃森肺科的Georg Nilius等综述入住ICU患者的睡眠和睡眠障碍研究重要性及其管理现状，以及改善患者睡眠的治疗方案。文章发表在2021年6月的《Nature and Science of Sleep》在线。昼夜节律由视交叉上区（suprachiasmatic region）的神经元细胞所决定。视交叉上核（suprachiasmatic nucleus）分泌的褪黑素就像中央起搏器或时钟，与皮质醇等其它中枢激素起搏器一起影响昼夜节律。在细胞水平上，昼夜节律被所谓的生物钟（clock-genes）驱动。这些生物节律必须持续与外部刺激同步，如声音、光线和社会需求。机体许多生理过程都与昼夜节律有关。影响昼夜节律的疾病（disorders）会对睡眠、新陈代谢和行为产生严重后果。但目前有关躯体功能与昼夜节律之间复杂关系的研究仍处于早期阶段。睡眠评估有主观和客观两种方法；对ICU患者的睡眠测量比睡眠实验室及家庭环境中的睡眠测量困难。对睡眠的诊断是依据患者疾病危重度、意识障碍程度以及诊疗干预的必要性。目前，客观的睡眠评估金标准是多导睡眠图（polysomnography，PSG）。评估睡眠除技术性手段外，还有系统的观察法，如由医护人员对患者行为活动进行评估，虽属半客观性，但却是ICU患者的简单睡眠评估方法。主观评估方法，包括理查兹-坎贝尔睡眠量表（Richards–Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）、维辛氏睡眠量表（Verran Snyder Harper Sleep Scale，VSH）、冠状动脉监护室（Coronary Care Unit，CCU）问卷、失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI）和数字评分量表（Numerical Rating Scale，NRS）等。作者分析不同睡眠评估方法的优缺点时指出，活动描记图操作方便、成本低，是可接受的方法；但与PSG相比，它常高估睡眠时间、睡眠效率和觉醒次数。因为ICU患者的睡眠或觉醒运动已经减少，因此对睡眠或觉醒运动监测受到限制。观察性睡眠评估法是方法学问题。在使用RCSQ量表时，患者和护士之间的结果差异较小，护士主导的睡眠评估与同时进行的PSG结果之间存在差别；当睡眠或觉醒的捕捉间隔为15分钟时，与PSG结果的相关性为81.9%；除缺少睡眠潜伏期、觉醒或睡眠阶段等重要参数外，对观察人员也有很大的依赖性。因此需要对护理人员进行关于睡眠监测的强化培训和宣传。观察者与患者的评估之间可能存在差异，但在ICU的观察法仍是一种可行的工具。由于患者的认知障碍，特别是急性期的危重患者，自我监测问卷调查面临困难。作者认为，对所有睡眠量和睡眠质量的研究结论都需全面分析。与睡眠实验室相比，仅仅使用有关标准来评估ICU睡眠存在不足。PSG记录显示，受ICU典型的、而且不可避免的因素以及患者的神经病理学影响，睡眠结果有显著性偏差。ICU的PSG记录提供睡眠潜伏期、睡眠阶段数和睡眠持续时间的准确信息。脑电图（EEG）记录反映非快速眼动睡眠2期特征的K-复合体和睡眠纺锤波以及δ波振幅较少，导致确定ICU患者在睡眠阶段（K=0.19）的内部可信度较低。在多数情况下，根据AASM标准不可能进行分类，因此提出非典型睡眠的概念，其特征为睡眠期间的非典型脑电图模式，如不规则的δ波活动和低肌电活动，以及在觉醒期间缓慢脑电图活动的病理性觉醒。最近，确定优势比积（odds ratio product, OPR）作为睡眠深度和强度的辅助测量，持续评估睡眠状态；但仍需扩展相关研究，以充分捕捉在ICU内可能发生的干扰，如肌肉抽搐、药物反应和生物电干扰等对信效度的影响。作者回顾ICU患者睡眠障碍的现状，发现被研究群体的异质性、测量方法的差异性，以及缺乏良好睡眠的统一定义，很难比较睡眠障碍的调查结果。最近的一项系统荟萃分析，评估25项PSG确定的睡眠研究，只有13项研究涉及24小时睡眠，5项符合监测PSG标准。多项研究表明，ICU的危重患者睡眠结构发生改变。由于增加觉醒，睡眠碎片化程度高，睡眠潜伏期受损，以及轻度睡眠增加，慢波睡眠（SWS）或快速眼动睡眠（REM）睡眠减少。在持续静脉镇静、机械通气以及全身炎症患者中，昼夜节律和睡眠-觉醒周期紊乱。危重疾病本身以及镇静药的使用，在某种程度上导致上述异常。与患者相关的因素，如焦虑、疼痛、压力或疾病相关的器官功能障碍，加之病房环境外部干扰，不仅影响睡眠质量，而且影响睡眠量。值得一提的是，由于潜在的疾病、急性症状、必要的药物使用或既往存在的睡眠障碍，可以出现时辰病理状态或该状态提前发生。患者年龄越大，睡眠障碍的倾向越高，与ICU昼夜节律异常的风险越高相关。睡眠不足与许多病理生理机制、昼夜节律紊乱和感觉器官改变有关；生理过程失调的患者的康复和恢复延迟、ICU住院时间延长及死亡率增加。有研究发现，睡眠不足与ICU谵妄、神经认知功能下降、呼吸肌力下降等有关，同时损伤免疫系统，患者更易发生感染。ICU患者睡眠中断的原因，包括外部因素和内部因素，或称环境因素和非环境因素。外部因素有光线和噪声、多种常规护理操作、诊断和治疗程序的实施以及缺乏定向指导。内部原因，包括疾病本身以及急性症状等。作者总结改善ICU患者睡眠的策略。改善睡眠的最佳方法，包括个体化多元手段；ICU医务人员对各种非药物措施进行全面评估并建立规范要求，包括根据睡眠节律调整白天和夜晚的光线、降低噪音、优化日常的诊疗护理流程。此外，白天肠内营养可以减少昼夜节律紊乱。ABCDEF+G集束化策略，包括ABC指协调唤醒（coordinated awakening）、自发呼吸协调（spontaneous breathing coordination）及选择药物（choice of drugs）；D指谵妄筛选（delirium screening）；E指早期活动（early mobilization ）；F指家庭参与（family engagement）以及G指好睡眠或生成夜间睡眠（good sleep or generating night sleep），用于ICU患者睡眠的监测、管理及睡眠障碍的预防，可改善患者健康预后。促进睡眠的干预措施必须多元化，重新建立和维持昼夜节律。在改善睡眠状况和消除潜在的干扰因素后，应确立个体化和多元化的措施。在整个重症监护过程中，必须符合昼夜节律的要求。纠正睡眠障碍的药物性措施需要继续进行大样本多中心研究；在ICU，应制定和实施多学科干预策略，进行复杂的睡眠评估和实施标准化环境管理。作者认为，必须在ICU中应用现有的措施和开发新方法预防睡眠障碍，可改善危重患者的预后。
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